日本医事新報１１月号　 　　抗認知症薬の増量規定と個別化医療　　　　長尾和宏
 


４種類の抗認知症薬と増量規定

認知症とその予備軍あわせて８００万人時代を迎えた。日本ではアルツハイマー型認知症（ＡＤ）に対して現在、ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン、メマンチンの４種類の抗認知症薬が保険適応である。いずれも認知機能やＡＤＬが低下する勾配を緩やかにするというエビデンスがある。しかし抗認知症薬は降圧剤や血糖降下剤と違い、飲んですぐにその効果を実感できるものではない。年単位で見て進行を遅らせるという薬であるので、家族から「治るのですか？」と聞かれたら、「改善を実感できる人もいますが、あくまで長い目で見て効果があるという薬です」と説明している。短期間ではっきり改善した人もいる一方、明らかに悪化した人もたくさん経験した。しかし効果がよく分からないという人が多い。

ドネペジルの場合「３ｍｇで開始して１～２週間後には５ｍｇに増量する」という規定がある。５ｍｇで効果不十分であったり高度認知症には１０ｍｇへの増量が推奨されている。添付文書には「なお、症状により適宜減量する」とのただし書きがあるものの、実態は異なっている。他の３つの抗認知症薬においてもドネペジルにならい３～４段階の増量規定が定められている。
 
レセプト査定の現状はさまざま

ドネペジル３ｍｇで調子が良くても、５ｍｇに増量した途端に明らかに興奮する人が存在する。また暴力、歩行障害、嚥下障害などで介護負担が増大することも少なくない。本来、こんな場合は薬を減量ないし中止すべきで、レセプトの摘要欄に理由を書けば３ｍｇに戻すことが認められている都道府県が多いという。しかしコウノメソッドの提唱者である河野和彦医師は、レセプトの摘要欄にコメントを書いたにもかかわらず「査定」をされ続け「損害額」は約４００万円にものぼるという。私自身も同様の経験をしてトラウマになっている。知人に聞いてもさまざまな声があり、現状、レセプト査定状況は地域や審査員によりかなりばらつきがあるようだ。「増量規定に従わないと査定されるかもしれない」という意識があるので、専門家や製薬会社が推奨する増量規定に従っている医師が多い。

河野医師は２００７年からドネペジルの増量規定が生み出す諸問題を指摘してきた。増量に伴う興奮や易怒を見た時にどうすればいいのか。本来なら減量ないし中止を考慮すべきだろうが、逆に「薬が効いていない」と判断して１０ｍｇに増量する医師のほうが圧倒的に多い。するともちろん易怒性はさらに激しくなり、強力な鎮静剤や向精神薬が必要となる。するとフラフラして転倒→寝たきり→食事量低下→胃ろうという循環に入る。つまり増量規定による「造られた認知症」、さらに言えば「医原病としての認知症」が増えているのではないか。本来、脳に作用する抗認知症薬こそその時のその人に合う量を探すサジ加減が大切で、個別性が求められる。しかし４種類の抗認知症薬は、いずれも３～４段階の増量規定が定められそれに縛られているのが現状だ。しかしそもそもそんな増量規定がなぜできたのだろうか。
 
新オレンジプランへの違和感　

認知症という言葉は誕生してまだ１０年たらずだ。一方、１０年前までは「ボケ」や「痴呆」だったことを知らない医療・介護職が大勢いるのもまた驚きだ。それどころか最近、「ボケ」が差別用語になったと聞き呆れている。ちょっと前まで「ボケ」で済まされていたものが、ある時から「病気」に格上げされ、早期診断して治療と管理をしなきゃ、と国は謳っている。今年から始まった“新オレンジプラン”には違和感がある。

「ボケ」が「医療化」された理由のひとつは抗認知症薬の登場であろう。病気に昇格した途端に巨大な薬の“市場”が生まれる。たしかに若年性認知症の方は病気である。しかし９０歳の陽気な老人が短期記憶を保持できないことはとても病気とは思えず生理現象なので、「ボケ」の方が相応しいのではないか。認知症と単なる物忘れは別物で、日常生活に支障が来す状態になってはじめて認知症となる。ただし両者には連続性がある。

そもそも認知症は何十もの病気の総称である。認知症＝ＡＤではない。約半分を占めるとされるＡＤが抗認知症薬の保険適応である。しかしうつ病をＡＤと誤診されドネペジルが投与されている人がいる。あるいは前頭側頭型認知症（ＦＴＤ，ピック病）であるのにドネペジル１０ｍｇが投与され暴れ回っている人を診た。もちろんドネペジルの中止ですぐに穏やかに戻った。その専門家はピック病であることは診断していたが、ドネペジルが適応外ないし禁忌であることを知らなかった。このように専門家であっても誤診・誤処方が多い。そんな想いから「家族よ、ボケと闘うな！誤診、誤処方だらけの認知症医療」という本を書いた。

認知症療養に医療が占める割合はどれくらいとイメージするだろうか。５％以下という医者がいる一方、９５％が医療だ、つまりお薬だという専門家もいる。５％と９５％、これは凄い認識のギャップだ。“新オレンジプラン”によると、早期に専門家に紹介して認知症との診断を受けて、抗認知症薬を開始することになる。私は、在宅で診ている認知症の人が新オレンジプランの網にかからないことを願っている。その網にかかると、行き先は介護施設や精神病院となる人が増えて地域包括ケアが目指す方向とは真逆ではないか。一方、介護施設での人手不足は深刻で介護の質は担保されていない現状は、報道されているとうりである。これも「ばあちゃん、介護施設を間違えたらもっとボケるで！」に書いた。

 
「抗認知症薬の適量処方を実現する会」設立の経緯

　抗認知症薬の増量に伴い出現する「興奮や易怒」は家族から見れば副作用であろう。暴れるため泣く泣く施設や精神病院に入れたと悔やむ家族が多数いる。しかしある専門家はＮＨＫのテレビ番組で「易怒は副作用ではなく主作用なので中止してはいけない。飲み続けることが大切」と説いていて驚いた。おそらく製薬会社の意向もあるのだろうが市民目線からは不信感が募る。そんな専門家に教育されている開業医は易怒を診た時に薬を中止どころか逆に増量するが、さらに深刻な事態に陥る。最近、注目されているレビー小体型認知症（ＤＬＢ）にも昨年９月からドネペジルの処方が認められた。しかし薬剤過敏性が特徴のＤＬＢにドネペジルは５ｍｇでも１０ｍｇでもよく、５ｍｇ未満は認められていない。これは少量投与で充分な患者が大半であるとする河野医師の経験と全く矛盾している。

がん性疼痛にはそれを抑えるオピオイドの至適容量設定（タイトレーション）が医師の裁量下に行われている。同様に脳に作用する抗認知症薬もその時々の個別性を重視したさじ加減が大切であろうが画一的な増量規定に縛られている現実がある。またドネペジル５ｍｇ未満の少量で効く人も沢山いるが認められていない。認知症の個別化医療のためには介護者の視点から見た抗認知症薬の新たなエビデンス構築が急がれる。それにより無駄な医療費も削減可能となる。また住み慣れた地域で最期まで暮らす、という地域包括ケアの理念にも合致する。

• 抗認知症薬の増量規定に従うと不幸になる人が少なからず存在する
• 至適用量は大きな個体差があり少量でも効果がある人が存在する
• 抗認知症薬がまったく必要無い人も多く存在する、ということである。

以上の経緯から「一般社団法人・抗認知症薬の適量処方を実現する会」を立ち上げ11月23日（祝）に都内で設立総会を開催する。本会はホームページ上での活動が主体となる。抗認知症薬の副作用の実態調査を行い適量投与に関するエビデンスの構築と提言を行う。詳しくは同日に発売予定の拙書「認知症の薬をやめると認知症がよくなる人がいるって本当ですか？」（現代書林）で述べる。この拙文を読んで頂いている先生にも本会にご入会頂き情報提供をお願い申し上げたい。認知症の個別化医療に少しで寄与できれば幸いである。
 

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一般社団法人抗認知症薬の適量処方を実現する会・ 設立総会

日時：平成２７年１１月２３日（月・祝） １４時より17時４５分
会場：TKP東京駅日本橋カンファレンスセンター ホール４ （情報交換会：ホール４Ｂ）

対象者：記者・プレス関係者のみ（一般の方はキャパの関係上、入場できません）

取材を希望される報道関係社の方は、下記まで必ず申しこんで下さい。

一般社団法人抗認知症薬の適量処方を実現する会
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Tel/Fax: 03-5541-1445
E-mail: info@tekiryo.jp
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