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第１８回阪神ホームホスピスを考える会・一般講演では、
「在宅医療の保険診療の仕組み」について
兵庫県保険医協会の都甲克彦さんに解説頂いた。

１　経緯　

在宅医療の保険診療が複雑な理由は、
施設も在宅医療に含まれる、
医療保険と介護保険にまたがる、ことなどによる。

歴史からみると、

１９８３年が、「在宅医療の推進」がはじめて提唱された。
１９８８年に、「訪問診療」「訪問看護」が開始された
１９９２年に、「寝たきり老人療養指導料」という「まるめ」が
　　　　　　　　できて在宅医療制度が完成したと言われている。、
１９９４年に、療養病床が出来た。

１９９９年の在宅医療費は７８００億円だったが、
２００１年は５１０O億円に減少した。
これは２０００年に介護保険ができて訪問看護などが
介護保険に移ったため。

２　医師が行う在宅医療

往診と訪問診療は明確に区別されている。
診療所から１６Km以内に規定されている。
同一の日に往診と訪問診療をしても算定できるのはどちらか一つ。
しかし、訪問診療後の往診は認められる。
逆はもちろんダメ。

訪問診療は週３日まで。
ただし、急性増悪の場合は、月１４日まで連続で行ける。
末期がんや難病などは回数制限なし。

同一マンションに２人以上いる場合は、
１人につき２００点となる。（悪徳在宅医へのペナルテイ）
「特定施設入居者管理料」もある。

患者自らが行う在宅医療
インスリン指導料など。どれかひとつのみ。

在宅で行う胃カメラを使わない、胃ろうの交換は点数がつかない。

３　看護師が行う在宅医療

現在「特定看護師制度」が検討されている。
昔は、訪問看護は無報酬だった。
１９８８年に、「訪問看護」の点数が付いた。
原則週３日まで。

末期がんや特定疾患に日数は制限がない。

週３日以上の点滴注射の指示があれば、在宅患者訪問点滴導料と薬剤料が算定できる。
ただし、３日未満でも、３日の計画があれば算定できる。
これは「医療保険」の訪問看護のみが対象で、介護保険では算定できない。

連携指導料関係では、
「特別な関係」はダメ。

４　終末期の在宅医療

１９９４年、「ターミナルケア加算」と「死亡診断加算」が、できた。
現在は、ターミナルケア加算があり、１００００点と２０００点。
死亡診断加算　２００点。
死亡診断書は自費である。

５　施設での在宅医療
老人ホームや高専賃も、何故か「在宅医療」とみなされる。

特養には、｛配置医師」がいる。
末期がんのみが在宅医療が可能。

老健は、「常勤医師」がいるので、末期がんでも
在宅医療が外から入ることはできない。

６　医療費

一般は３割。
後期高齢者は１割。（しかし現役並み所得者は３割）

負担限度額
３割のかた、４４０００円まで。
１割のかた、１２０００円まで。
低所得者のかたは、８０００円まで。

【私見】
１　すべての訪問看護を医療保険にして、ケアマネジメントから外すべき。

２　看護師の行う点滴・注射も出来高算定可能にすべき。

３　ケアマネ報酬を２倍にして、完全中立にすべき。
　　またケア会議を経ないと、介護保険を使えないようにすべき。

４　介護認定委員会は廃止。
　　認定は機械で、３段階に区分。

５　「予後３ケ月以内」と、医師が判定すれば、医療費・介護費とも自己負担を
　　すべて無料にすべき。がんも非がんも。