慢性期医療の質の評価

―医療の質に基ずく支払い（Ｐ４Ｐ)とは？－

国際医療福大学　武藤正樹教授

【Ｐ４Ｐとは？】

Ｐ４Ｐとは、Pay for performanceの略。

米国で始まった高質なヘルスケアサービスの提供に

対する経済的インセンテイブ。

個人へのボーナスのような感覚。

米国、英国、カナダ、オーストラリアから始まり

すでに韓国、台湾でも導入されている。

「ナーシングホームＰ４Ｐ」

「訪問看護Ｐ４Ｐ」などがバンバン稼働している。

【米国版Ｐ４Ｐ】

米国では、２００９年よりメデイケアにＰ４Ｐの一種である

ＶＢＰ（Value-based purchasing）が導入されている。

米国の訪問看護。自転車で訪問。

６０日を１単位とした包括制。

２２診断群と暮らしと重症度等で評価する。

【英国版Ｐ４Ｐ】

英国では、２００４年にＰ４Ｐを導入。

開業医の収入が１５％増加した。

ポイント制。

例えば心筋梗塞なら禁煙治療がないとポイントが入らない。

英国のＰ４Ｐが成功した秘訣

・国営医療（ＮＨＳ）のため全国一律の医療政策の

　方針が徹底しやすい。

・ブレア政権は、医療の質への投資政策を実行した。

・全英に共通した電子カルテの導入ベースになった。

一方、カルテ監査が増えてそれが煩わしいとも。

【韓国版Ｐ４Ｐ】

急性心筋梗塞と帝王切開で導入されている。

２０００年に３５０の保険者を全国レベルで統合した。

健康保険審査評価委院（ＨＩRA）を設置し、

２００４年に電子レセプト化を１００％実現した。

適正医療の評価

２０１１年よりＰ４Ｐを３６０病院で実施

・急性心筋梗塞

・帝王切開、において利用中。

質の評価は日本よりずっと進んでいる。

【日本版Ｐ４Ｐ】

日本でも実は２００８年から始まっている。

回復期リハに適応されているのだ。

【介護Ｐ４Ｐ】

これも実はもう入っている。

１）在宅復帰支援可能加算

２）事業所評価加算、に応用されている。

介護の質の評価が始まっている。

自己評価、外部評価、第三者機能評価など。

第三者評価などを加えて多面的な評価が必要。

Ｐ４Ｐの本当の理念は、ＤＰＣ（包括制）下の

粗診化を防止するためにある。
これを忘れてはいけない。

【療養病床における質の評価】

・重症病棟の在宅復帰率

・医療区分の改善率

・療養病床Ｐ４Ｐ

平成２３年度医療の質評価・公表等推進事業

・済世会

・民医連

・日慢協の３団体が、表彰された。

要するに評価されたのだ。

日慢協による２００９年の調査では、

医療療養病床の在宅復帰率は４６％であった。

ポイントの中にある「改善率」の定義が極めて重要。

現場の改善意欲を向上させないと意味が無い。

まとめ

・２１世紀は医療の質評価と説明責任の時代

・医療の質を表わすＰ４Ｐの意義が高まっている。

・病院のマネジメントに臨床指標を活用しよう。

・質の評価に基ずく医療・介護の時代になった。

Ｐ４Ｐは、実は成績のいい病院にはあまり関係ない。

成績の悪い病院の底上げに有効なツールである。

私との質疑応答

Ｑ１）Ｐ４Ｐは、病気の改善を指標としているが

　　　治らない病気が増えている日本ではどう評価するのか？

Ａ１）標準ポイントからの「ズレ」で評価する。

Ｑ２）本人や家族の評価は点数に入らないのか？

Ａ２）入る。ＮＰＯなどの第三者組織の評価も重要。

結局、Ｐ４Ｐは、どう使うかの問題になる。

日本のような国民皆保険制度下でのＰ３Ｐ議論は
まだ始まったばかりで、諸外国の例は単純には当てはまらない。

病院は診療機能も診療の質も公表しているのに
診療所はほとんどされていない。
医師会は反対している。

管理医療の方向だが良いものまで失われないような工夫が必要だ。
国民皆保険制度を持つ国こそ、Ｐ４Ｐには慎重にならざるを得ない。



ここまで書いいて、気がついたことがある。

橋下徹氏が掲げる大阪市の教育改革案。
落ちこぼれを徹底的に鍛えあげる。
小中学校でも、時には留年させるという案。

実は、米国のＮＹでは１０年前にこれを実行した。
落ちこぼれゼロを目指した「歴史」がある。

しかし、見事に失敗した。
１５０校が淘汰されただけで
夢と終わった。

学校教育と病院教育は違うかもしれない。
しかし、いつの時代、どんな世にも落ちこぼれがある。
落ちこぼれがいるから、秀才が存在する。

Ｐ４Ｐも橋下徹式も、日本にはなじみにくい気がしてきた。
この日曜日、ゴジカラ村の吉田一平氏は、言っていた。
「落ちこぼれたっていいじゃないか」・・・

ここは一歩進んで、
日本版の質の評価システムを模索すべき、
が今日の私の結論だ。