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町医者で行こう１２月号　開業医の労働問題　　　長尾和宏

開業医の平均寿命

　開業医の平均寿命は、一般人より１０年短い！？以前、医師会関係の雑誌に年配の医師が書いていたことを記憶している。正確な統計があるのかどうか知らない。しかし保険医協会の新聞などで、開業医の朴報を見て愕然とすることがある。６０歳代の朴報が並んでいる時だ。

昔の開業医が診察中に倒れたという話をよく聞く。あるいは往診の帰りに倒れて亡くなったという話も聞いたことがある。それで本望だと本人が願っていたならば、他人がとやかく言うことではないかもしれない。しかし「医師とはそんな職業だよ」では済まないのが、若い世代の医師の感覚だ。新臨床研修医制度になり、研修医が奴隷からお客様に変わった。さらに診療報酬の改定により、勤務医の労働条件は少し改善された。医師の労働問題は、病院の管理職クラスの問題であり、もはや若い医師には無縁になりつつある。

一方、開業医の労働環境はどうだろうか？そもそも開業医は自営業者、経営者なので労働問題が存在しない。しかし、外来や在宅への２４時間対応を求められる作今、自営業者の労働問題も考えなくてはいけないのではないか。週４０時間労働として計算すると、１人の患者を２４時間３６５日管理するには、理論上４人の医師が必要ということになる。

「２４時間３６５日」の光と影

　２００６年、在宅療養支援診療所制度が創設された。その要件のひとつとして「２４時間３６５日対応」が謳われた。市民や役人には、たいへん聞こえがいいフレーズだろう。しかし一馬力の診療所がそれを真面目に実行したらどうなるのか。どう考えても体を壊すことは想像に難くない。知り合いの在宅医が軒並み体調を壊している。もちろん過重労働と無縁ではない。いくら事業主といえども、真面目に取り組めば取り組むほど、病気になり易いのは自然の理だ。また酒気帯び診療が問題視されるのならば、代理医師ないし当直医を置かなければ一生酒も飲めないことになる。労働者にはメンタルヘルスケアという領域があるが、経営者にはそのようなものは無い。あるのは自己管理あるのみ。かくして在宅医療は、私のようないい加減な医師がやり、真面目な医師にはとても無理、という印象を与えてはいないだろうか。

　地方に講演に行くと驚く話がたくさん転がっている。７０歳代の医師が結構、深夜に結構往診しておられる。また医師会長自ら夜中に走り回っているところも多々ある。それは長年身に染み着いた医者魂なのだろう。しかし若い医師にも通用するのだろうか。地域包括ケアの推進に身を粉にして奔走する年配医師にはただただ脱帽するばかりだ。しかしよく聞くと、どこも「午後から在宅組の高齢化」に悩んでいる。一方若年層は、以前述べた「ビジネスとしての在宅医療」に熱心だったりする。「２４時間３６５日」の光と影の影の部分に、そろそろ目を向けてもいい時期ではないだろうか。

在宅医を守るのは訪問看護師

　結局、在宅医の命を守ってくれるのは訪問看護師しかいない。という意見に、在宅医は全員一致するだろう。私自身も、深夜帯は訪問看護師が「身代わり」になってくれている。

だから訪問看護師には常に頭が上がらない。２４時間対応のファーストコールは、訪問看護師の管理職が受けている場合が多い。緊急携帯を持てる看護師は限定されることが多く、特定の看護師に負担が偏る傾向にある。

平成２５年２月２４日に開催予定の第３回近畿在宅医療推進フォーラムのテーマについて先日、話合った。訪問看護師から異口同音に出て来た言葉は、「もう疲れ果てた」だった。的確な表現ではないかもしれないが、頑張っている訪問看護ステーションほど医療依存度の高い症例が集ってきて疲弊するという悪循環に陥り易い。結局、フォーラムのメインテーマは「そうはおいやすけど、しんどおすな、在宅医療」に決まった。「そうはおいやす」とは、「２４時間３６５日での地域包括ケア」という意味だ。年１回開催されるこの「在宅医療、そこまで言って委員会」は、関西ならではの本音トークがウリのイベントだ。もちろん嘆き節だけではいけない。何か光明を見出そうと、大阪市浪速区医師会のブルーカードシステムも紹介予定だ。在宅スタッフと後方病院が情報を共有する新しい地域連携システムだ。いずれにせよ、在宅医や訪問看護師を疲弊させないシステム作りが急務である。

看護師を「７：１病院」から「地域」へ

勤務医の労働問題は、かつて「パンドラの箱」と呼ばれた。最初の論点は、当直は勤務時間に含まれるかどうかだった。一方、開業医の労働問題という概念はそもそも存在しない。開業医は事業主だからだ。しかし開業医も外来や在宅で、２４時間対応を求められている現在、絶対的なマンパワー不足は明らかだ。医師の偏在が論じられているが、私は、看護師の偏在の方が優先すると考える。看護師が７：１病院に集中し、街から看護師が消えた。しかし今後の日本に必要なものは慢性期医療や在宅医療で間違いない。看護師を２０：１以上の病院や地域にシフトさせる大胆な政策が必要ではないか。もし訪問看護ステーションに１０人以上の看護師が配置すれば、２４時間対応の負担も軽減される。開業医の労働問題を考えるなら、看護師の偏在にメスを入れることから始めて欲しい。地域包括ケアを成功させる肝は、看護師政策にあると感じる。

在宅医療の目的は「楽しむこと」だと私は考えている。これは、患者さんはもちろんであるが、ご家族も同じことだ。さらに、在宅医や訪問看護師とて例外ではないと考える。

最後に私ごとで恐縮ですが、７月に出版させて頂いた「平穏死・１０の条件」（ブックマン社）が、１０万部を突破した。そして１２月３日発売された「胃ろうという選択、しない選択」（セブン＆アイ出版）もお蔭さまで好評を頂戴している。この場をお借りして、みなさまに深く御礼を申し上げます。