**************************************
死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル改訂の提言　～その1～
 
医療社団法人いつき会ハートクリニック
佐藤一樹
 
 
2014年9月6日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
---------------------------------------------------------------------
緒言：日本医療崩壊三大悪書
 
1.「異状死(いじょうし)ガイドライン」(日本法医学会雑誌1994;48(5)257-358)

2.「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」（編集発行　厚生労働省　大臣官房統計情報部医政局　平成26年版以下「死亡診断書マニュアル」）

3.「厚生労働省国立病院部のリスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針（2000年8月）　。

この三つを日本医療崩壊三大悪書と呼ぶ。この三大悪書が、法律にはないのに、診療に関連した医療事故死の担当医らを警察署に追いやり、立ち去り型サボタージュ、萎縮医療、高リスク診療科撤退などの日本の医療崩壊を拡張させてきた。
 
なお、以前には四つ目に入っていた通称「日本外科学会ガイドライン」（「外科系関連学会協議会.診療行為に関連した患者の死亡・障害の報告について．」古川俊治, 他, 日本外科学会誌, 103(9),巻頭2002　　）は「法的な観点からの検討不足と稚拙さは覆うべくもない」と法律専門誌のジュリスト2003.7.15 上で、同じダブルライセンサーの児玉安司氏に罵倒され、日本外科学会のwebサイトから削除された。したがってこの日本外科学会ガイドラインは論評する必要も消失したので無視してよい。こういった三大悪書と同等の劣悪著書の見分けは簡単だ。医師法第21条について「異状死(いじょうし)」を論じていることだ。本論で詳説するが、医師法第21条は「異状死(いじょうし)」の法律ではない。「異状(いじょう)死体(したい)」の届出についての法律であ・u桙驕B
 
この三つの中で、最悪の癌は「死亡診断書マニュアル」だ。現場の臨床医療の実務上、害をおよぼすため、早急に改訂する必要がある。本稿執筆の目的は、今後厚生労働省が法律に基づき、また法律を逸脱することがないように「死亡診断書マニュアル」を改訂するにあたり、監視するための提言にある。
 
 
第１　死亡診断書マニュアル誤謬の歴史
 
１．医師法第21条「異状死体」を「異状死」にすり替え放置
 
厚生労働省（厚労省）が発刊・監修した死亡診断書作成に関連したマニュアルは、昭和43年4月「死亡診断書　死産証明書　出生証明書の書きかた　疾病　傷害　死因統計分類」の発行以来、昭和54年2月「死亡診断書　死産証明書　出生証明書の書きかた　疾病　傷害　死因統計分類」から変遷してきた。
今回、改訂すべきと提言する記述は、平成7年2月「死亡診断書・出生証明書・死産証明書　記入マニュアル」25ページQ&Aに「すべての死亡例に適合する異状の基準を一律に規定することはできないが，日本法医学会が定めている『異状死ガイドライン』等を参考にされたい?」と日本法医学会の「異状死ガイドライン」を参考にして所轄警察署に届出するように誘導する記載がされた箇所である。
 
この箇所は、平成10年2月からは「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」として5頁に【死亡診断書と死体検案書の使い分け】というフローチャートの「死体を検案して、異状（注）があると認められますか？」－はい→「24時間以内に所轄警察署に届け出ます。」の（注）の注釈にあたる。この時に「法医学的異状については日本法医学会が定めている『異状死ガイドライン』等も参考にして下さい。」と記載されてから放置されたままで、4頁に移動した最新の平成26年度版でも同様である。
日本法医学会「異状死(いじょうし)ガイドライン」は、1300人程度が所属する医学会、すなわち小さな任意団体が「異状死(いじょうし)」を定義したもので「異状死(いじょうし)の解釈もかなり広義でなければならなくなっている」「基本的には、病気になり診療をうけつつ、診断されているその病気で死亡することが『ふつうの死』であり、これ以外は異状死(いじょうし)と考えられる」と記載されている。
 
しかし、「異状(いじょう)死体(したい)」の警察届出に関する法律である医師法は、「第四章　業務」に「[異状死体等の届出義務]第二一条　医師は、死体又は妊娠４月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。」とあるように「異状死体(したい)」等の法律であり、日本法医学会の定義する「異状死(いじょうし)」とは異なる対象を扱う法律である。「死体（dead body, corpse）」と「死亡（death）」は明らかに異なる概念の用語だ。したがって、警察届出に関して日本法医学会の「異状死ガイドライン」を参考にさせることに瑕疵があることは明白である。
 
異状(いじょう)死体(したい)を異状死(いじょうし)にすり替え、その異状死(いじょうし)の解釈も「かなり広義でなければならなくなっている」という独自の判断によって、医師法第21条の「異状死体」を拡張解釈あるいは類推解釈させようとしたものでる。医師法第21条には同法第33条の2に処罰規定がある刑罰法規であり、拡張解釈・類推解釈が許されるはずはない。
 
本年6月10日、参議院厚生労働委員会において当時の厚生労働大臣である田村憲久国務大臣は「医師法第二十一条は、医療事故等々を想定しているわけではないわけでありまして、これは法律制定時より変わっておりません。ただ、平成十六年四月十三日、これは最高裁の判決でありますが、都立広尾病院事件でございます。これにおいて、検案というものは医師法二十一条でどういうことかというと、医師が死因等を判定をするために外表を検査することであるということであるわけであります。」と述べ、日本法医学会の「異状死ガイドライン」とは相反する答弁を行っている。また、同月17日の同委員会においては、安倍晋三総理大臣からも「死亡診断書マニュアル」を改訂する旨の言質が得られた。
 
したがって、法律の条文の文理解釈の論理上も、司法権の頂点にある最高裁判決からも、内閣行政の判断からも、死亡診断マニュアルが日本法医学会の「異状死ガイドライン」を参考にするよう誘導することは明らかに誤りある。
 
２．死亡診断書マニュアルと警察届出数の増加　
 
上記の田村厚労大臣の答弁にあるように医師法第21条は、法律制定時より医療事故を想定していない法律だ。ところが、警察庁の発表によれば医療事故の関連した警察署への届け出の件数は平成9年（1997年）が総数で21件（医療側届出数12件）であったところ、平成10年版の改訂で「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」5頁のフローチャートの注釈が現行（平成26年度版）と同じ文言となった平成10年（1998年）から増加しはじめた。平成16年（2004年）には総数で255件（医療側届出数199件）と爆発的に増加を示した。その後、平成24, 25年（2012,2013年）には、総数117, 114件（医療側届出数87, 75件）と減少傾向にある。しかし、いわゆる立件送致数は平成16年（2004年）の91件に対して平成24, 25年（2012, 2013年）は93, 81件など平成9年（1997年）と比較してここ10年間は20数倍～30倍以上が常態化している。
 
これらの異様なまでの増加率を欧米諸国と比べれば、尋常ではない。医療刑事事件は現場医療者個人の責任を追及するものであり、善意と社会的使命感をもって患者の生命や健康に従事した医療者を長期間にわたり時空的に肉体を拘束し、精神的にも疲弊させるものである。この現場医療者への個人責任追及が日本国内でいわゆる「立ち去り型サボタージュ」を増加させ、萎縮医療が社会問題となったことは誰もが知ることだ。
第1.「1.医師法第21条『異状死体』を『異状死』にすりかえ放置」でみたような、死亡診断書マニュアルの瑕疵のある誘導とこの数字の因果関係は強いと推測される。国民の健康、医療安全のためにも可能な限り早急の対応が必要である。
 
３．都立広尾病院事件　東京高裁判決-最高裁判決後の厚生労働省の不作為
 
「死亡診断書マニュアル」の平成7年2月および平成10年の改訂時点では、医師法第21条の条文にある「検案」に関する上級審以上の判例は存在しなかった。その後、同法のリーデイング・ケースとなった都立広尾病院”届出事件”の東京高等裁判所判決が平成15年5月19日に言い渡された。
この判決では「死体の検案とは、死因を判定するために死体の外表面検査をすること」「医師が消毒液ヒビテングルコネート液を誤薬投与したことによる死亡、すなわち診療経過に異状性を認識した死亡でも、検案して異状を認めていない時点では警察届出義務はない」ことが判示された。東京高等裁判所は一審を破棄し、原審に差し戻すことなく破棄自判した。また、田村大臣の答弁にもあったように最高裁判所も平成16年4月13日に原審（東京高裁判決）を認め、同様の判断を下したのである。
言うまでもなく、日本の法律の解釈適用について最終的な権限を持っているのは司法権である。その司法権の頂点は最高裁判所だ。したがって、最高裁判所が医師法第21条に対して一定の解釈を示せば、日本国の中で医師法第21条は最高裁判所判決の通りに解釈されるのが日本の国の仕組みである。当然、死亡診断書マニュアルにおいて医師法第21条に関する誤った記載があれば、最高裁判決に整合するように改訂してしかるべきだ。
 
しかし、厚生労働省はそれを長期間にわたり放置している。この医師法第21条の正しい解釈を厚生労働省が無視し、死亡診断書マニュアルの該当部分の改訂を怠ってきた事実については、章を改め「第２医師法第21条の正しい論考と死亡診断書マニュアル改訂意見の経緯」で詳細を述べる。
 
４．死亡診断書マニュアルの悪影響と推測される諸事実
 
死亡診断書マニュアルの平成10年(1998年)版の改訂後に、三つ目の悪書である厚生省保健医療局国立病院部リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成委員会「リスクマネージメントマニュアル作成指針」（平成12年（2000年）8月）が出された。この「第７　医療事故発生時の対応　警察への届出」には「医療過誤によって死亡または傷害が発生した場合又はその疑いがある場合には、施設長は、速やかに所轄警察署に届出を行う。」との記述がある。これは、明かに医師法第21条の条文を逸脱したものだ。
 
しかし、現在の独立行政法人国立病院機構に対しても厚生労働省は「それについては、これはあくまでも国立病院などに対してお示ししたものでありまして、国立病院のほうで実際にいろんな対応する際の参考になるように指針を示しているということで、ほかの医療機関について、こういうことをしなさいと言っているわけではないと考えております。（2012年10月26日　第８回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会　議事録　医政局田原克志総務課長発言）」という態度である。これにより、現在でも国立病院においては、医師法第21条を拡張解釈・類推解釈したマニュアルによって、法律上不要な警察届出対応を指示されている不条理な立場にある。
三大悪書の影響は、日本内科学会が運営主体として行われた「診療行為に関連した死亡の調査分析事業」にもみられる。この事業では、事業側が調査対象と睨んだ現場医療者に「標準的な流れ」という冊子を渡していた。この冊子には「当モデル事業は、医師法21条等の異状死(いじょうし)届出制度について何ら変更を加えるものではない。すなわち、死体を検案した医師において異状死(いじょうし)であると認めた場合には、直ちに所轄警察署に届け出る義務があり、これは診療を受けている間の死亡についても何ら例外ではない（最高裁平成16年4月13日判決）。（ふりがなは筆者による）」といった記載があり、やはり異状(いじょう)死体(したい)を異状死(いじょうし)にすり変えて最高裁判決を曲解した記載をしている。これによって調査の対象とされた医療者は刑事事件の被疑者になる恐怖感を植え付けられ“モデル事業判決”までの約10カ月、何の情報もないままに憂鬱な日々を送らなくてはならなかった。
 
なお、「診療行為に関連した死亡の調査分析事業」運営委員会山口徹委員長が上記2012年10月26日検討部会においても「・・・過失のあった医療関連死は、21条で現在は届け出るべきものということに決まっているのだから、ではそれをどうするかという話をするべきだということになると、現在の21条をそのように理解することがもう決まりだとなると、・・・」と完全に誤った発言していることや、外科系13学会による「声明文　診療に関連した『異状死(いじょうし)』について（平成13年4月10日など）」、および、「異状死(いじょうし)件に関しては、・・」と書きはじめられた「日本内科学会　会告（平成14年4月）」、および、「異状死(いじょうし)等について―日本学術会議の見解と提言－（平成17年6月23日）」（以上ふりがなは筆者による）などが、医師法第21条の「異状死体」を「医療関連死」や「異状死(いじょうし)」に変質させて論じてきたことを鑑みれば、本邦の日本医学会のトップレベルの地位にある医師らや日本ぁw)€ﾌ学術会の主要メンバーには医師法第21条の拡張解釈が根深く浸透していると推測される。



**************************************
死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル改訂の提言
 
医療社団法人いつき会ハートクリニック
佐藤一樹
 
2014年9月6日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
---------------------------------------------------------------------
 
第２ 医師法第21条の正しい論考と死亡診断書マニュアル改訂意見の経緯
 
１．医師法第21条の正解釈と都立広尾病院裁判判決の正論考
 
上記第１で述べたような、死亡診断書マニュアルが日本法医学会「異状死ガイドライン」を利用にして「異状(いじょう)死体(したい)」を「異状死(いじょうし)」にすり変えたことに起因すると推測される様々な悪影響が、どの程度大きなものかははかり知れない。結果として現場医療者を混乱させ、萎縮医療へと追い込み、立ち去り型サボタージュといった医療崩壊を引き起こしたことを多くの国民が指摘してきたことは周知の事実である。
 
「あくまで日本国の法律の解釈適用について最終的な権限を持っているのは司法権で、司法権の頂点は最高裁判所ですから、最高裁判所が医師法第21条に対しての解釈を示せば、基本的に日本国の中で医師法第21条はそのように解釈されるのが日本の国の仕組みです。」（2012年10月26日　第８回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会　議事録　山本和彦座長（一橋大学大学院法学研究科教授発言より）とは、あえて法律家言葉を借りなくても一般国民にとっても常識だ。
 
このため、このような悪影響による流れに対し、昭和50年代から日本の医療裁判の研究に取り組まれている元裁判官で現役弁護士の米田泰邦法学博士をはじめとして、元厚生省健康政策局総務課課長補佐で現役医師でもある田邉昇弁護士といった学術的に理論派の法律家らは、都立広尾病院事件最高裁判所判決、および原審の東京高等裁判所判決、特に高裁判決の核心である破棄自判を正確に読んで、正しく医師法第21条を理解するように声をあげた。
 
特に田邉昇弁護士は、2005年から単行本、日経メディカル誌、メディカルトリビューン紙などの医療系出版の執筆活動や数百回におよぶ講演活動で医師法第21条と広尾病院裁判判決の正しい解釈を伝えようとした。これに習い私もいくつかの執筆と数十回程度の講演活動をしてきた（MRIC Vol.306 「医師法21条」再論考―無用な警察届出回避のために―  Vol.317 「異状死」の定義はいらない～無用な警察届出回避のために その2～　 週刊　日本医事新報No.4615 2012年10月6日　医師法第21条の法解釈の現状（佐藤一樹）　, 朝日新聞2013/03/02：（私の視点）「死亡診断　警察への過剰報告やめよ」　）。しかし、全国の医師がその執筆や講演に接した訳では当然ない。また、仮に一部の医療者が論理として理解したとしても、実際に診療に関連した死亡事故に遭遇したときには、死亡・u梵f断書マニュアルを参考にしたと推測される。これらの活動は、全国の医師にとって、医師法第21条の拡張解釈・類推解釈の是正までにはいたらなかった。
 
２．東京保険医協会の公開質問状に返信しない厚生労働省
 
このような状態が継続していた2012年10月20日、「捜査機関との関係」をテーマとする予定を立てた「第８回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」に向けて、東京保険医協会は、会議の構成員および厚労省担当官全員に対して、拙著「『医師法第21条』再論考」と「『異状死』の定義はいらない」などを添付して「医師法第21条の誤った法解釈を正す件」と題した書類を送付した。
 
同月26日、田原克志医政局医事課長は、これまでの厚生労働省とは正反対の画期的ともいえる言質を発した。医師法第21条について、「医師が死体の外表を見て検案し、異状を認めた場合に、警察署に届け出る。これは、診療関連死であるか否かにかかわらない」「検案の結果、異状がないと認めた場合には、届出の必要はない」「『リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針』は、医療過誤によって死亡または障害が発生した場合、またはその疑いがある場合には、施設長は速やかに所轄警察署に届出を行うことを、国立病院などに対してお示した」などと明言した。
 
これに対して東京保険医協会は2013年1月15日厚生労働大臣、厚生労働副大臣、厚生労働大臣政務官、厚生労働事務次官、厚生労働省医政局長、厚生労働省医政局医事課長すべてに、以下の文章を含む公開質問状を送付した。(MRIC Vol.55　医師法21条に関する公開質問状 )
「現時点でも国立病院などの施設長だけが、貴省の医師法21条の解釈すなわち条文そのものや都立広尾病院事件の最高裁判決と真っ向から対立する不条理な立場にあります。
 
また、「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」平成10年度版から最新の平成24年度版まで全ての年度版の５ページには、「『異状』とは『法医学的異状』を指し、日本法医学会が定める『異状死ガイドライン』 等を参考にしてください」という記述があります。ご存じのようにこの「異状死ガイドライン」の内容も医師法21条の条文や都立広尾病院事件の最高裁判決の内容にかけはなれたものになっております。そもそも医師法には[異状死]を定義したり規定したりする法律は存在せず、21条は[異状死体等の届出義務]であることはご承知の通りです。
 
以上の現状を鑑み、以下のお尋ねにお答えいただきますようお願い申し上げます。
 
【質問１】「リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針」の改正のご予定はございますか。以下の【回答１】の「予定あり」「予定なし」のどちらかに○をつけ、「予定あり」の場合は、改正予定日を記入し「予定なし」の場合はその理由を医師法21条条文と都立広尾病院事件最高裁判決の解釈と関連してご記入をお願い致します。
【回答１】
　・予定あり　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　・予定なし　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 
【質問２】「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル(=死亡診断書マニュアル)」平成25年度版では上記日本法医学会「異状死ガイドライン」に関する記述の変更をなさいますか。以下の【回答２】の「変更あり」「変更なし」のどちらかに○をつけ、「変更あり」の場合は、変更内容を記入し「変更なし」の場合はその理由を医師法21条条文と都立広尾病院事件最高裁判決の解釈と関連してご記入をお願い致します。
【回答２】
　・変更あり　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　・変更なし　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）」
以上、回答は簡単に記載できるものであるが、本日までに厚生労働省側から上記文書への記入が返信された事実はない。
 
また、同時期（2013年1月15日～2月28日）に東京保険医では、「医師法21条の正しい解釈」に関するアンケート調査を行った。対象は全国の?全国国立病院機構施設長（病院長）?全国大学病院院長?全国大学医学部法医学教室担当教授?四病協担当理事?各道府県保険医協会・医会会長（理事長）?東京保険医協会選任の刑法学者らである。
 
このアンケート回答結果の集計によれば「医師法第21条と警察届出に関する認識」は、45%の医師が日本医療崩壊三大悪書の「日本法医学会　異状死ガイドライン」「死亡診断書（検案書）記入マニュアル」「リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針」といった医師法第21条および都立広尾病院事件最高裁判決に反するガイドラインやマニュアルに依存していたことになる。しかし、これは、回答率19%と低い中のデータであり、実際には45%を超えた数字であると推測された。
日本医療崩壊三大悪書のうち、「日本法医学会　異状死ガイドライン」は任意団体によるもので何の権限もない。しかし、「死亡診断書（検案書）記入マニュアル」「リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針」は厚生労働省（厚生省）によって作成されたものであり全国の医師にとって及ぼす悪影響は甚大であることは既に述べた通りである。
 
「死亡診断書（検案書）記入マニュアル」は法律に則り法律の条文や最高裁判決を逸脱したガイドラインや他のマニュアルなどを参照させたり追記させたりすることがないよう改訂すべきだ。印刷には時間がかかる。しかし、Webサイト上のものは1カ月もあれば十分に修正と発表が可能なはずだ。Webサイト上には遅くとも平成26年9月末日までに改訂版が発表されるべきだ。
「リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針」については、撤回・撤去してこれを通知すべきだ。遅くとも平成26年9月末日までに通知できるはずである。
 
第３ 法律を超えたガイドラインおよびマニュアル作成の懸念
 
１．厚労省科研費研究での厚生労働省職員の虚偽発言
 
現在私は、平成26年度厚生労働省科学研究費（地域医療基盤開発推進研究事業）診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究に協力研究員として参加させていただいている。この研究は、「平成26年6月に成立した『医療介護総合確保推進法』により、医療法に位置づけられた医療事故調査制度の運用のための『医療事故調査に係るガイドライン』について、既に実施されている事業で得られた知見を踏まえつつ、実務的に検討を行う。」ということになっている。
研究班に参加していて、最も懸念するのは「医療事故調査に係るガイドライン」の検討であるのに、担当の厚生労働省職員が明らかな虚偽を述べたり、法律を逸脱した議事概要を厚生労働省のWebサイトに掲載したりする行為だ。
 
これは、第1回研究班で、私が「世界の医療安全モデル」と評されているWHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems（有害事象の報告・学習システムのためのWHOドラフトガイドライン）が非懲罰性や秘匿性などを重要視している点を特にあげて「国際機関であるWHOのpolicyにまずは厳格に準じて設置されるべきである」と申し述べた時のことである。厚生労働省医政局総務課医療安全推進室　大坪寛子室長から「WHO ドラフトガイドラインの立ち位置でございますが、私、先月もWHOに確認をしておりますが、オフィシャルになる予定は、先生方もご存じのようにございません。すでにWHO ドラフトガイドラインのところからも撤去されております。」と発言があった。私は、その時点で大坪室長の摘示した事実が真実かどうか不明であったためその場は何も申し上げられず、自由な討論を阻止された。
 
ところがその後、WHOのWebサイトを確認したところ、依然としてWHO ドラフトガイドラインは存在しており、大坪室長の発言は虚偽であることが判明した。法律に関連するガイドラインに係る会議で厚生労働省の要職にある人物からこのような虚偽発言があると、死亡診断書マニュアルが医師法第21条を逸脱した日本法医学会の「異状死ガイドライン」を参考にするように誘導したことの二の舞、すなわち厚生労働省が強引に法律をこえたガイドライン作成を誘導することになるのではないかと、強く懸念する。
 
２．法律をこえた厚生労働省Web サイト
 
さらに、上記第3 「1. 厚労省科研費研究での厚生労働省職員の虚偽発言」の末尾で述べた懸念がより強まった行為は、第2回研究班の厚生労働省のWeb サイトの掲載である。
改正された医療法第６条の１０第１項では、「医療事故」とは「当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの」と定義されている。しかし、厚生労働省Web サイトの第2回研究班　会議概要には「結論として、○平成16年の通知による分類に、モデル事業での具体事例をもとに整理すること○・・・で一致した。」と現在でも掲載されている。
 
そもそも、「結論として、平成16年の通知による分類に、モデル事業での具体事例をもとに整理することで一致した」という事実はない。それと同等かそれ以上の問題は、改正医療法での定義を逸脱した事柄をWeb サイトに掲載している事実である。新しい法に基づくガイドラインを検討すべきところ、平成16年、今から10年前のまさに医師法第21条の拡張解釈・類推解釈がされはじめた当時に逆戻りするということになる。（Vol.183 医療事故調査制度ガイドライン研究班会議概要を眺めて　衆議院議員　橋本岳　）
 
さらに当時の日本内科学会が中心となったモデル事業の運営委員会の山口徹委員長は、平成24年（2012年）10月26日の時点においても「過失のあった医療関連死は、21条で現在は届け出るべきものということに決まっている」といった認識のままであったことは「第１　死亡診断書マニュアル誤謬の歴史」で述べた通りである。警察署と医療事故調査・支援センターと届出先の違いはあるが、このような法律に対する認識でガイドライン作成に臨むことには違和感を覚える。
以上、新しい医療事故調査制度のガイドライン作成以前から既に問題あるWebサイトの活用を行っている厚生労働省の問題行為については、今後も監視していくべきであろう。それとともに、死亡診断書マニュアル改訂においても細部にわたりなお一層、厳重に監視しなくてはならない。
 
３．医師法21条にかかる法律家の意見にも確認が必要
 
上記の研究会で虚偽を述べたり、医師法第21条にかかわる厚生労働省内の検討会において最高裁判決を否定したりは厚生労働省職員だけではない。上記第3「1. 厚労省科研費研究での厚生労働省職員の虚偽発言」で述べた大坪室長の「すでにWHO ドラフトガイドラインのところからも撤去されております。」との発言の直前に、日本医療安全調査機構　診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業　運営委員会　樋口範雄委員長（東京大学大学院法学部政治学科研究科教授）も「ドラフトのままで終わっていて、オーソライズしているものでもなんでもない！」と学生を叱責するがごとくの叫び声をあげ、「ドラフトの段階で消えてしまうのは私にはわからない。」と述べた。この発言の「WHO ドラフトガイドラインが消えた」との事実の摘示は真実ではなく虚偽である。またそれが真実だと信じた相当性もない。
 
また、この研究班の協力員でもある宮澤潤弁護士は「第８回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（2012年10月26日）」に構成員として出席し、以下のような発言をした。
 
●宮澤構成員「・・・法律そのものの性格ということから考えると、医師法21条もそうなのですけれども、基本的には、立法当時に考えられたことと、法文そのものが現代になってどういうところまでカバーする形になってしまったのかというのは変化していると考えなければいけないと思います。　その意味では、立法のそもそもの目的から現在の医師法21条の適用の仕方というのは確かにずれてきています。しかし、法文そのものから言って、その適用の仕方が明らかに現代的な適用の仕方であって、法律そのものが変わってきているわけではないです。法文そのものはそのとおりなのですけれども、その適用範囲が社会の状態によって変わっていると考えるべきではないかと思っています。」・・・
●山口（徹）構成員　ちょっと今のお話の中でもう一つ出てきた話として、参考資料２の中に、「『異状』とは病理学的の異状ではなくて法医学的のそれを意味する」と。そのところに法医学会のガイドラインというのが出てきましたけれども、ぜひ宮澤構成員に教えていただきたいのですが、こういう法医学会のガイドラインというものはどういう位置づけになるのでしょうか。
 
●宮澤構成員　ガイドラインというのは法律そのものではありませんから、一つの社会的なルールとして定着する可能性はあるかと思います。ただ、ガイドラインが幾つも重なって、だんだんそのガイドラインが普通のことだということになってくると、それがいわゆる社会的相当性という違法性を限定づける基礎になり得るので、それが一般の社会的意識と同一のところになると、だんだんそのガイドラインが社会的相当性の基礎になってくるという可能性はあります。ただし、今のところは、ガイドラインというのはあくまでも社会的な中でのルール、法律は絶対的なルールになりますけれども、それに至る前のルールと考えざるを得ないと思います。」
 
以上の主張からは、「医師法第21条の適応が立法当時と現代ではずれていて、日本法医学会の異状死ガイドラインが社会的意識と同一になり絶対的なルールである法律に至る前のルールである」と主張していると理解される。しかし、このような考え方が、法治国家である日本において一般的であるとは断じて言えないはずだ。
このような医療事故調設立とは利益相反関係にある病院側弁護士からの主張を否定し、その直後に「第２ 1. 医師法第21条の正解釈と都立広尾病院裁判判決の正論考」で紹介した「日本国の法律解釈適用の最終的権限が司法権にあり、その頂点の最高裁判所が示した医師法第21条の解釈が日本国の中での解釈であるのが日本国の仕組みである」旨の純粋な法律家である山本和彦座長からの発言は論を俟たない。国民のコンセンサスである。
 
このように、法律家らが厚生労働省科研費研究班会議や同省内検討会といった公的な会議でルールを破って虚偽事実を摘示したり、最高裁判決を否定してガイドラインが近い将来に法律になるかような発言をしたりする行為に、私は驚愕した。厚生労働省に関連した会議における法律家の言動にも充分注意を払わなくてはならない。
      
結語
・意見の趣旨で述べたように法律の条文や最高裁判決を逸脱したガイドラインや他のマニュアルなどを参照させたり追記したりしないよう厚生労働省職員やそれにかかわる法律家らにも厳重に監視を行って「死亡診断書（検案書）記入マニュアル」の改訂を遅滞なく速やかにとりかかり平成26年9月末日までに発表すべきだ。
・「厚生労働省国立病院部のリスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針（2000年8月）を撤回・撤去することを遅くとも平成26年9月末日までに通知すべきだ。


 
**************************************
死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル改訂の提言　－その２－
 
医療社団法人いつき会ハートクリニック
佐藤一樹
 
2014年9月6日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
---------------------------------------------------------------------
 
第２ 医師法第21条の正しい論考と死亡診断書マニュアル改訂意見の経緯
 
１．医師法第21条の正解釈と都立広尾病院裁判判決の正論考
 
上記第１で述べたような、死亡診断書マニュアルが日本法医学会「異状死ガイドライン」を利用にして「異状(いじょう)死体(したい)」を「異状死(いじょうし)」にすり変えたことに起因すると推測される様々な悪影響が、どの程度大きなものかははかり知れない。結果として現場医療者を混乱させ、萎縮医療へと追い込み、立ち去り型サボタージュといった医療崩壊を引き起こしたことを多くの国民が指摘してきたことは周知の事実である。
 
「あくまで日本国の法律の解釈適用について最終的な権限を持っているのは司法権で、司法権の頂点は最高裁判所ですから、最高裁判所が医師法第21条に対しての解釈を示せば、基本的に日本国の中で医師法第21条はそのように解釈されるのが日本の国の仕組みです。」（2012年10月26日　第８回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会　議事録　山本和彦座長（一橋大学大学院法学研究科教授発言より）とは、あえて法律家言葉を借りなくても一般国民にとっても常識だ。
 
このため、このような悪影響による流れに対し、昭和50年代から日本の医療裁判の研究に取り組まれている元裁判官で現役弁護士の米田泰邦法学博士をはじめとして、元厚生省健康政策局総務課課長補佐で現役医師でもある田邉昇弁護士といった学術的に理論派の法律家らは、都立広尾病院事件最高裁判所判決、および原審の東京高等裁判所判決、特に高裁判決の核心である破棄自判を正確に読んで、正しく医師法第21条を理解するように声をあげた。
 
特に田邉昇弁護士は、2005年から単行本、日経メディカル誌、メディカルトリビューン紙などの医療系出版の執筆活動や数百回におよぶ講演活動で医師法第21条と広尾病院裁判判決の正しい解釈を伝えようとした。これに習い私もいくつかの執筆と数十回程度の講演活動をしてきた（MRIC Vol.306 「医師法21条」再論考―無用な警察届出回避のために― , Vol.317 「異状死」の定義はいらない～無用な警察届出回避のために その2～　、週刊　日本医事新報No.4615 2012年10月6日　医師法第21条の法解釈の現状（佐藤一樹）　, 朝日新聞2013/03/02：（私の視点）「死亡診断　警察への過剰報告やめよ」）。しかし、全国の医師がその執筆や講演に接した訳では当然ない。また、仮に一部の医療者が論理として理解したとしても、実際に診療に関連した死亡事故に遭遇したときには、死亡・u梵f断書マニュアルを参考にしたと推測される。これらの活動は、全国の医師にとって、医師法第21条の拡張解釈・類推解釈の是正までにはいたらなかった。
 
２．東京保険医協会の公開質問状に返信しない厚生労働省
 
このような状態が継続していた2012年10月20日、「捜査機関との関係」をテーマとする予定を立てた「第８回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」に向けて、東京保険医協会は、会議の構成員および厚労省担当官全員に対して、拙著「『医師法第21条』再論考」と「『異状死』の定義はいらない」などを添付して「医師法第21条の誤った法解釈を正す件」と題した書類を送付した。
 
同月26日、田原克志医政局医事課長は、これまでの厚生労働省とは正反対の画期的ともいえる言質を発した。医師法第21条について、「医師が死体の外表を見て検案し、異状を認めた場合に、警察署に届け出る。これは、診療関連死であるか否かにかかわらない」「検案の結果、異状がないと認めた場合には、届出の必要はない」「『リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針』は、医療過誤によって死亡または障害が発生した場合、またはその疑いがある場合には、施設長は速やかに所轄警察署に届出を行うことを、国立病院などに対してお示した」などと明言した。
 
これに対して東京保険医協会は2013年1月15日厚生労働大臣、厚生労働副大臣、厚生労働大臣政務官、厚生労働事務次官、厚生労働省医政局長、厚生労働省医政局医事課長すべてに、以下の文章を含む公開質問状を送付した。(MRIC Vol.55　医師法21条に関する公開質問状 )
「現時点でも国立病院などの施設長だけが、貴省の医師法21条の解釈すなわち条文そのものや都立広尾病院事件の最高裁判決と真っ向から対立する不条理な立場にあります。
 
また、「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル」平成10年度版から最新の平成24年度版まで全ての年度版の５ページには、「『異状』とは『法医学的異状』を指し、日本法医学会が定める『異状死ガイドライン』 等を参考にしてください」という記述があります。ご存じのようにこの「異状死ガイドライン」の内容も医師法21条の条文や都立広尾病院事件の最高裁判決の内容にかけはなれたものになっております。そもそも医師法には[異状死]を定義したり規定したりする法律は存在せず、21条は[異状死体等の届出義務]であることはご承知の通りです。
 
以上の現状を鑑み、以下のお尋ねにお答えいただきますようお願い申し上げます。
 
【質問１】「リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針」の改正のご予定はございますか。以下の【回答１】の「予定あり」「予定なし」のどちらかに○をつけ、「予定あり」の場合は、改正予定日を記入し「予定なし」の場合はその理由を医師法21条条文と都立広尾病院事件最高裁判決の解釈と関連してご記入をお願い致します。
【回答１】
　・予定あり　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　・予定なし　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 
【質問２】「死亡診断書（死体検案書）記入マニュアル(=死亡診断書マニュアル)」平成25年度版では上記日本法医学会「異状死ガイドライン」に関する記述の変更をなさいますか。以下の【回答２】の「変更あり」「変更なし」のどちらかに○をつけ、「変更あり」の場合は、変更内容を記入し「変更なし」の場合はその理由を医師法21条条文と都立広尾病院事件最高裁判決の解釈と関連してご記入をお願い致します。
【回答２】
　・変更あり　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　・変更なし　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）」
以上、回答は簡単に記載できるものであるが、本日までに厚生労働省側から上記文書への記入が返信された事実はない。
 
また、同時期（2013年1月15日～2月28日）に東京保険医では、「医師法21条の正しい解釈」に関するアンケート調査を行った。対象は全国の?全国国立病院機構施設長（病院長）?全国大学病院院長?全国大学医学部法医学教室担当教授?四病協担当理事?各道府県保険医協会・医会会長（理事長）?東京保険医協会選任の刑法学者らである。
 
このアンケート回答結果の集計によれば「医師法第21条と警察届出に関する認識」は、45%の医師が日本医療崩壊三大悪書の「日本法医学会　異状死ガイドライン」「死亡診断書（検案書）記入マニュアル」「リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針」といった医師法第21条および都立広尾病院事件最高裁判決に反するガイドラインやマニュアルに依存していたことになる。しかし、これは、回答率19%と低い中のデータであり、実際には45%を超えた数字であると推測された。
日本医療崩壊三大悪書のうち、「日本法医学会　異状死ガイドライン」は任意団体によるもので何の権限もない。しかし、「死亡診断書（検案書）記入マニュアル」「リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針」は厚生労働省（厚生省）によって作成されたものであり全国の医師にとって及ぼす悪影響は甚大であることは既に述べた通りである。
 
「死亡診断書（検案書）記入マニュアル」は法律に則り法律の条文や最高裁判決を逸脱したガイドラインや他のマニュアルなどを参照させたり追記させたりすることがないよう改訂すべきだ。印刷には時間がかかる。しかし、Webサイト上のものは1カ月もあれば十分に修正と発表が可能なはずだ。Webサイト上には遅くとも平成26年9月末日までに改訂版が発表されるべきだ。
「リスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針」については、撤回・撤去してこれを通知すべきだ。遅くとも平成26年9月末日までに通知できるはずである。
 
第３ 法律を超えたガイドラインおよびマニュアル作成の懸念
 
１．厚労省科研費研究での厚生労働省職員の虚偽発言
 
現在私は、平成26年度厚生労働省科学研究費（地域医療基盤開発推進研究事業）診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究に協力研究員として参加させていただいている。この研究は、「平成26年6月に成立した『医療介護総合確保推進法』により、医療法に位置づけられた医療事故調査制度の運用のための『医療事故調査に係るガイドライン』について、既に実施されている事業で得られた知見を踏まえつつ、実務的に検討を行う。」ということになっている。
研究班に参加していて、最も懸念するのは「医療事故調査に係るガイドライン」の検討であるのに、担当の厚生労働省職員が明らかな虚偽を述べたり、法律を逸脱した議事概要を厚生労働省のWebサイトに掲載したりする行為だ。
 
これは、第1回研究班で、私が「世界の医療安全モデル」と評されているWHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems（有害事象の報告・学習システムのためのWHOドラフトガイドライン）が非懲罰性や秘匿性などを重要視している点を特にあげて「国際機関であるWHOのpolicyにまずは厳格に準じて設置されるべきである」と申し述べた時のことである。厚生労働省医政局総務課医療安全推進室　大坪寛子室長から「WHO ドラフトガイドラインの立ち位置でございますが、私、先月もWHOに確認をしておりますが、オフィシャルになる予定は、先生方もご存じのようにございません。すでにWHO ドラフトガイドラインのところからも撤去されております。」と発言があった。私は、その時点で大坪室長の摘示した事実が真実かどうか不明であったためその場は何も申し上げられず、自由な討論を阻止された。
 
ところがその後、WHOのWebサイトを確認したところ、依然としてWHO ドラフトガイドラインは存在しており、大坪室長の発言は虚偽であることが判明した。法律に関連するガイドラインに係る会議で厚生労働省の要職にある人物からこのような虚偽発言があると、死亡診断書マニュアルが医師法第21条を逸脱した日本法医学会の「異状死ガイドライン」を参考にするように誘導したことの二の舞、すなわち厚生労働省が強引に法律をこえたガイドライン作成を誘導することになるのではないかと、強く懸念する。
 
２．法律をこえた厚生労働省Web サイト
 
さらに、上記第3 「1. 厚労省科研費研究での厚生労働省職員の虚偽発言」の末尾で述べた懸念がより強まった行為は、第2回研究班の厚生労働省のWeb サイトの掲載である。
改正された医療法第６条の１０第１項では、「医療事故」とは「当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの」と定義されている。しかし、厚生労働省Web サイトの第2回研究班　会議概要には「結論として、○平成16年の通知による分類に、モデル事業での具体事例をもとに整理すること○・・・で一致した。」と現在でも掲載されている。
 
そもそも、「結論として、平成16年の通知による分類に、モデル事業での具体事例をもとに整理することで一致した」という事実はない。それと同等かそれ以上の問題は、改正医療法での定義を逸脱した事柄をWeb サイトに掲載している事実である。新しい法に基づくガイドラインを検討すべきところ、平成16年、今から10年前のまさに医師法第21条の拡張解釈・類推解釈がされはじめた当時に逆戻りするということになる。（Vol.183 医療事故調査制度ガイドライン研究班会議概要を眺めて　衆議院議員　橋本岳　）
 
さらに当時の日本内科学会が中心となったモデル事業の運営委員会の山口徹委員長は、平成24年（2012年）10月26日の時点においても「過失のあった医療関連死は、21条で現在は届け出るべきものということに決まっている」といった認識のままであったことは「第１　死亡診断書マニュアル誤謬の歴史」で述べた通りである。警察署と医療事故調査・支援センターと届出先の違いはあるが、このような法律に対する認識でガイドライン作成に臨むことには違和感を覚える。
以上、新しい医療事故調査制度のガイドライン作成以前から既に問題あるWebサイトの活用を行っている厚生労働省の問題行為については、今後も監視していくべきであろう。それとともに、死亡診断書マニュアル改訂においても細部にわたりなお一層、厳重に監視しなくてはならない。
 
３．医師法21条にかかる法律家の意見にも確認が必要
 
上記の研究会で虚偽を述べたり、医師法第21条にかかわる厚生労働省内の検討会において最高裁判決を否定したりは厚生労働省職員だけではない。上記第3「1. 厚労省科研費研究での厚生労働省職員の虚偽発言」で述べた大坪室長の「すでにWHO ドラフトガイドラインのところからも撤去されております。」との発言の直前に、日本医療安全調査機構　診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業　運営委員会　樋口範雄委員長（東京大学大学院法学部政治学科研究科教授）も「ドラフトのままで終わっていて、オーソライズしているものでもなんでもない！」と学生を叱責するがごとくの叫び声をあげ、「ドラフトの段階で消えてしまうのは私にはわからない。」と述べた。この発言の「WHO ドラフトガイドラインが消えた」との事実の摘示は真実ではなく虚偽である。またそれが真実だと信じた相当性もない。
 
また、この研究班の協力員でもある宮澤潤弁護士は「第８回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（2012年10月26日）」に構成員として出席し、以下のような発言をした。
 
●宮澤構成員「・・・法律そのものの性格ということから考えると、医師法21条もそうなのですけれども、基本的には、立法当時に考えられたことと、法文そのものが現代になってどういうところまでカバーする形になってしまったのかというのは変化していると考えなければいけないと思います。　その意味では、立法のそもそもの目的から現在の医師法21条の適用の仕方というのは確かにずれてきています。しかし、法文そのものから言って、その適用の仕方が明らかに現代的な適用の仕方であって、法律そのものが変わってきているわけではないです。法文そのものはそのとおりなのですけれども、その適用範囲が社会の状態によって変わっていると考えるべきではないかと思っています。」・・・
●山口（徹）構成員　ちょっと今のお話の中でもう一つ出てきた話として、参考資料２の中に、「『異状』とは病理学的の異状ではなくて法医学的のそれを意味する」と。そのところに法医学会のガイドラインというのが出てきましたけれども、ぜひ宮澤構成員に教えていただきたいのですが、こういう法医学会のガイドラインというものはどういう位置づけになるのでしょうか。
 
●宮澤構成員　ガイドラインというのは法律そのものではありませんから、一つの社会的なルールとして定着する可能性はあるかと思います。ただ、ガイドラインが幾つも重なって、だんだんそのガイドラインが普通のことだということになってくると、それがいわゆる社会的相当性という違法性を限定づける基礎になり得るので、それが一般の社会的意識と同一のところになると、だんだんそのガイドラインが社会的相当性の基礎になってくるという可能性はあります。ただし、今のところは、ガイドラインというのはあくまでも社会的な中でのルール、法律は絶対的なルールになりますけれども、それに至る前のルールと考えざるを得ないと思います。」
 
以上の主張からは、「医師法第21条の適応が立法当時と現代ではずれていて、日本法医学会の異状死ガイドラインが社会的意識と同一になり絶対的なルールである法律に至る前のルールである」と主張していると理解される。しかし、このような考え方が、法治国家である日本において一般的であるとは断じて言えないはずだ。
このような医療事故調設立とは利益相反関係にある病院側弁護士からの主張を否定し、その直後に「第２ 1. 医師法第21条の正解釈と都立広尾病院裁判判決の正論考」で紹介した「日本国の法律解釈適用の最終的権限が司法権にあり、その頂点の最高裁判所が示した医師法第21条の解釈が日本国の中での解釈であるのが日本国の仕組みである」旨の純粋な法律家である山本和彦座長からの発言は論を俟たない。国民のコンセンサスである。
 
このように、法律家らが厚生労働省科研費研究班会議や同省内検討会といった公的な会議でルールを破って虚偽事実を摘示したり、最高裁判決を否定してガイドラインが近い将来に法律になるかような発言をしたりする行為に、私は驚愕した。厚生労働省に関連した会議における法律家の言動にも充分注意を払わなくてはならない。
      
結語
・意見の趣旨で述べたように法律の条文や最高裁判決を逸脱したガイドラインや他のマニュアルなどを参照させたり追記したりしないよう厚生労働省職員やそれにかかわる法律家らにも厳重に監視を行って「死亡診断書（検案書）記入マニュアル」の改訂を遅滞なく速やかにとりかかり平成26年9月末日までに発表すべきだ。
・「厚生労働省国立病院部のリスクマネージメントスタンダードマニュアル作成指針（2000年8月）を撤回・撤去することを遅くとも平成26年9月末日までに通知すべきだ。
 
参考資料*
警察庁発表　医療事故　警察届出数 （表）