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エボラ出血熱に備える(その2)

2014年10月30日(木)

エボラが日本国内に入る確率は高いと考える。
空港での水際作戦だけでなく、発生後のシミュレーションをしておくべきだ。
そのためには、さまざまな情報を得ておくべきだろう。
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エボラ出血熱に備える  -パニックにならないためにー  長尾和宏
 
 少し寒くなってきました。今年は天候不順や自然災害が多いので、気を引き締めて年末を迎えたいと思います。さて、エボラ出血熱がアフリカで猛威を奮っています。私は日本にいつ入ってきてもおかしくない、と思っています。エボラ出血熱の致死率は7割です。感染≒死、と言ってもいい怖い病気です。ワクチンは無く、”アビガン“という治療薬があるようですが本当に効くのかどうか、誰も本当のことは分りません。すべて初体験なのです。

 もし日本でエボラ出血熱患者が出たら、大パニックになるでしょう。デマや便乗商法が横行するのは歴史を振り返れば明らかです。みなさまには、どうか正しい知識を持っておいて欲しいと思います。そのためには普段から、エボラに関する報道をしっかり見ておくことです。たとえば、エボラは空気感染しません。体液や血液を介した接触感染です。

 思い起こせば12年前にSARS(サーズ)騒ぎがありました。数年前には、新型インフルエンザ騒動がありました。そして今回は、エボラです。数年おきに新しいウイルスが暗躍します。人類の歴史は古来からウイルスとの闘いだったのです。これから発熱の季節です。39度の発熱を診たら、インフルエンザなのかエボラなのか、となります。

 ですから、どうかインフルエンザワクチンを早めに打っておいてください。高齢者は1000円、一般は2000円です。また、高齢者には肺炎球菌ワクチンのクーポン券が届いています。公費助成がなされているのでこれまで一度も打っていない人は4000円で打てます。一般は8000円で、こちらは5年間有効です。がんや糖尿病や肺気腫などの基礎疾患をお持ちの方は、必ず早めに2つのワクチンを打っておいてください。


@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

エボラ
---------
特定又は第1種感染症指定医療機関以外の医療機関を万が一受診した場合
--------------------------------------------------------------------
○発熱を呈する患者に過去1か月間の渡航歴を確認。
○発熱と滞在歴が確認できた場合は、エボラ出血熱疑似症患者として保健所
へ届出。検体採取はしない。
 
医療機関での感染予防(ファクトシーよりト)
----------------------
 推定される診断名に関係なく、患者を世話するときに医療従事者は、常に標
準的な予防対策を講じる必要があります。これらには、基本となる手指の衛生、
清浄な空気の換気、個人用の防御具の使用(飛沫または感染物質などとの接触
を防御するため)、安全な注射の実施、さらには安全な埋葬の実施が含まれて
います。
 
 エボラウイルスの疑いまたは確定した患者を世話する医療従事者は患者の血
液と体液との接触を防ぐために、さらなる感染管理の対策をとる必要がありま
す。1m以内でエボラウイルス感染者と接するときには、医療従事者は顔面の防
御(フェイス・シールド、医療用マスクとゴーグル)、清潔かつ非滅菌性で長
袖のガウン、手袋(いろいろな処置を行うための滅菌手袋)をつける必要があ
ります。
 
 検査施設の勤務者にも危険があります。エボラ感染の検査のために人や動物
から採取された検体は、訓練を受けた職員が取り扱うべきであり、十分に設備
が整った検査施設で処理すべきです。
 
フローチャート
------------------
エボラ出血熱の国内発生を想定した医療機関の基本的な対応について
(H.26.10.24)
http://dl.med.or.jp/dl-med/kansen/ebola/26chi3_192.pdf
http://www.med.or.jp/jma/kansen/ebola/003341.html
 
エボラ出血熱について (ファクトシート)
http://www.forth.go.jp/moreinfo/topics/2014/10091357.html
エボラ出血熱とは
http://www.nih.go.jp/niid/ja/diseases/a/vhf/ebora.html
 
<速報>
一般市中病院に来院した西アフリカからの帰国者における熱帯熱マラリア
の一例(掲載日 2014/10/16)
http://www.nih.go.jp/niid/ja/malaria-m/malaria-iasrs/5082-pr4173.html
しかし、いくつか問題点も認められた。
------------------------------------
(1) 来院時は渡航者との認識がされず、対応した事務員や問診をとった看護
師、当直医がPPE装着をせずに患者に接触している。
 
(2) 受診時にはEVDが鑑別に挙がっていなかったため、検査室への検体(血
液)運搬や検査時に、通常の血液検体として扱っていた。検体を介した感染拡
大のリスク因子となりえた。
 
(3) 病歴からは初期から熱帯熱マラリアが濃厚に疑われたが、リスクマネジ
メントとして確定診断されるまでは接触・飛沫感染対策を想定したPPE装着で
の診療を行うべきであった。
 
(4) 搬送先の病院が受け入れる準備をするまでは、自施設にて対応する必要
があるため、どこで(陰圧室など)待機するか、だれが患者ケアを行うかなど
具体的に決めておく必要がある。
 
海外渡航が身近になっている現在では、本患者が初めに訪れた医院や当院のよ
うに、感染症指定医療機関でなくても渡航者が来院する可能性がある。そのな
かにはEVDのように、感染性のある重篤な疾患が含まれるかもしれない。日頃
からの発熱患者に対するトリアージや感染対策が重要である。
-------------------------------------------------------------------
PPEと消毒
------------------
リスクレベル4で行う
---------------------
◇医療機関におけるPPE 配備の現状調査について
http://www.med.or.jp/japanese/members/bunsyo/data3/chiiki3/26chi3_193.pdf
*今回エボラ出血熱を想定したPPE とは
手袋二重、防水性使い捨てガウン、キャップ、シューズカバー、保護メガネ/
フェイスシールド、液体防護性を備えたサージカルマスク(エアロゾル発生時
にはN95/DS2 レスピレーター)
 
別添(『ウイルス性出血熱ー診療の手引きー第1 版』平成23 年度-25 年度厚
生労働科学研究費補助金(新型インフルエンザ等新興・再興感染症研究事業)
我が国における一類感染症の患者発生時に備えた診断・治療・予防等の臨床的
対応及び積極的疫学調査に関する研究より)のリスクレベル4 を参照。
 
◇「ウイルス性出血熱―診療の手引き―」第1版(厚生労働科学研究)
  ⇒ http://www.med.or.jp/jma/kansen/ebola/003348.html
 
7-1 選択にあたっての要件
 
・ 個人用防護具には,手袋,呼吸用保護具,保護衣(ガウン・エプロン),
  シューズカバー,アイガード(フェイスシールド,保護メガネなど)などが
  ある.汚染された表面,飛沫,噴霧,血液・ 体液,エアロゾル粒子との接
  触を防ぐため,これらを着用することで露出している皮膚のすべてを完全に
  覆うことができ,かつ,その個人用防護具は十分な性能を備えた用具でなけ
  ればならない.
 
・個人用防護具の材質は,液体の浸透を防御する性能が高く,血液・体液やエ
  アロゾルへの曝露を防ぐものでなければならない.たとえば,サージカルマ
  スクは液体防護性(米国FDA 規格のASTM F1862 など),ガウンは液体防御
  性能基準(米国医科機器振興会AAMI 基準でレベル2以上)などで評価され
  る.
 
・吸入性の曝露はVHF 感染と強い関連性はないが,患者と直接接触する者は,
  高性能の防護能を備えた呼吸用保護具を装着するのが適切である.通常,国
  家検定規格DS2 以上(米国NIOSH 基準でN95 相当以上)の認証を受けた性能
  をもつ使い捨ての防じんマスク(N95/DS2 レスピレーター)を使用する.使
  い捨て呼吸用保護具は再生使用型の呼吸用保護具と異なり,除染する手間が
  省けるため,より実用的である.
 
・呼吸用保護具の着用者は,密着性を確認するユーザーシールチェック(フィ
  ットチェック)を毎回着用前に行う.また,事前に定性式または定量式のフ
  ィットテストを行い,着用者の顔面への密着性の高い呼吸用保護具を選定し
  ておく.各自のフィットテストの結果は記録保存する.
 
・エアロゾルが発生する処置が必要な場合には,呼吸保護の能力が高い電動フ
  ァン付呼吸用保護具(Powered Air Purifying Respirator:PAPR) を着用す
  る.通常,伝播経路が不明な空気感染性病原体による感染予防にはPAPR が
  用いられている.
 
・患者と直接接触しないスタッフの呼吸用保護具は,サージカルマスクでよい.
 
7-2 着 脱
 
・個人用防護具は,曝露の可能性がある臨床場面に先立って着用し,曝露源か
  ら離れてから着脱する.たとえば,感染症病室の前室などで着脱を行う.
 
・使用後の個人用防護具が周囲の環境に触れて汚染の原因となるなど,個人用
  防護具がさらなる汚染源となってはならない.
 
7-3 廃棄・除染
 
・使い捨て個人用防護具は使用後,専用廃棄容器に入れ,感染性廃棄物として
  焼却処理する必要がある.再生使用型個人用防護具を使用せざるを得ない場
  合には,保管する前に適切な方法を用いて除染する.消毒などの除染方法は,
  VHF に有効であり,除染により個人用防護具の性能が損なわれず,再利用に
  際して危険性がないことが実証されなければならない.
 
7-4 保守・保管
 
・個人用防護具は,不慮の損傷や汚染を避けるために,適切に保管されなけれ
  ばならない.
 
・使用頻度の低い個人用防護具は,突然の使用に備えて防御性の劣化がないか
  どうか, 品質保持期限の観点から在庫調査や在庫管理の対象とすべきであ
  る.電動ファン付呼吸用保護具(PAPR) は,定期的に(少なくとも月に1 度)
  入念に検査・試験し,保守する必要がある.試験記録は,試験日から少なく
  とも5 年間は保管する.
 
7-5 トレーニング
 
・個人用防護具を使用するスタッフは,交差感染を防ぐための正しい着脱順番
  など, 着脱手順(特に外し方や脱ぎ方)の訓練や,呼吸用保護具のフィッ
  トテストなどを事前に実施する.
---------------------------------------------
表A7-1
●リスクレベルに応じた個人用防護具の選択              
--------------------------------------------
・個人用防護具をいつ使用すべきか,廃棄方法,あるいは必要があれば除染・
  保守・保管方法に関して明確な手順を定め,訓練を定期的に行う.
 
消毒
 
・確定例(リスクレベル4)における対応を示す.
 
9-1 リネン
 
・急性期には使い捨てのリネンを使用することが望ましい.使用後は感染性廃
  棄物として廃棄する.
 
・再使用する場合は,熱水洗濯または0.05 ー0.1%次亜塩素酸ナトリウムに30
   分間浸漬する.
 
9-2 食 器
 
・使い捨ての食器を使用する.使用後はビニール袋に入れ,感染性廃棄物とし
  て廃棄する.
 
・残食の液体成分は医療用凝固剤で処理した後,廃棄する.
 
9-3 トイレ
 
・患者が自立している場合には,感染症病室内の専用トイレを使用してもらう.
 
・ポータブルトイレ・差し込み便器を使う場合には,排泄物を受ける部分に使
  い捨ての紙バッグをセットして使用する.使用後は医療用凝固剤で処理した
  後,ビニール袋に入れ,感染性廃棄物として廃棄する.
 
・オムツはビニール袋に入れ,感染性廃棄物として廃棄する.
 
9-4 清 掃
 
・感染症病室の清掃は個人用防護具の着用や廃棄物の処理に特別な訓練を受け
  た従事者が行う.
 
■患者血液・体液で汚染されていない場合■
 
・床は乾式モップで清拭後,湿式清拭を行う.
 
・高頻度接触面は70%エタノールまたは0.05%次亜塩素酸ナトリウムで清拭を
  行う.
 
■患者血液・体液で汚染された場合■
 
・吸収剤の入ったカバー(オムツなど)で汚染部位を覆う.
 
・カバーで汚染部位を拭き取り,ビニール袋に入れ,感染性廃棄物として廃棄
  する.
 
・汚染部位を次亜塩素酸0.5%ナトリウムで消毒し,2 分以上待ってからペー
  パータオルで拭き取る.
 
・大量の血液・体液で汚染された場合は,エプロン,ゴム長靴・ゴム手袋を個
  人用防護具の上に着用する.カバーの上から0.5%次亜塩素酸ナトリウムを
  追加してもよい.
 
9-5 廃棄物の処理
 
・一類感染症の医療廃棄物は,廃棄物の処理及び清掃に関する法律,廃棄物処
  理法に基づく感染性廃棄物処理マニュアル,廃棄物情報の提供に関するガイ
  ドラインに基づいて実施される.
 
・感染症病室からの廃棄物はすべて感染性廃棄物として処理されなければなら
  ない.
 
・一類感染症患者の診療に伴う廃棄物については,密閉性のある耐貫性専用容
  器にバイオハザードマークのついたビニール袋,または段ボール箱でさらに
  外装する.
 
・液体は医療用凝固剤を使うなどして,漏れないように注意する.
 
・院内でオートクレーブした医療廃棄物は非感染性廃棄物として処理できる.
 
・特別管理産業廃棄物管理責任者は事前に処理業者と廃棄物の処理法について
  話し合っておく.
 
PPE:CDCガイドライン
-------------------------------
Fact Sheet
---------------
For Immediate Release: Monday, October 20, 2014
Contact: Media Relations
(404) 639-3286
Tightened Guidance for U.S. Healthcare Workers on Personal Protective Equipment for Ebola http://www.cdc.gov/media/releases/2014/fs1020-ebola-personal-protective-equipment.html
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) is tightening previous infection control guidance
 
--------------------------------------------------------------------
搬送について
---------------
中東呼吸器症候群(MERS)・鳥インフルエンザ(H7N9)患者搬送における感染対策
2014年7月25日現在 国立感染症研究所感染症疫学センター
国立国際医療研究センター病院国際感染症センター
http://www.nih.go.jp/niid/ja/diseases/a/flua-h7n9/2273-idsc/4859-patient-transport-mersandh7n9.html
1)中東呼吸器症候群(MERS)・鳥インフルエンザ(H7N9)患者(疑似症患者
を含む)
 
気管内挿管されていたり酸素マスクを装着している場合を除き、患者にサージ
カルマスクを着用させる。呼吸管理を行っている患者に対しては、感染対策に
十分な知識と経験のある医師が付き添う。自力歩行可能な患者に対しては歩行
を許可し、そうでない場合は車いす、ストレッチャーを適宜使用して車両等に
よる搬送を行う。搬送に使用する車両等の内部に触れないよう患者に指示をす
る。呼吸管理を行っている患者に対しては、感染対策に十分な知識と経験のあ
る医師が付き添う。自力歩行可能な患者に対しては、歩行を許可し、車いす、
ストレッチャーを適宜使用して車両等による搬送を行う。搬送に使用する車両
等の内部に触れないよう患者に指示をする。
 
2)搬送従事者
 
搬送従事者は、全員サージカルマスクを着用する。搬送車両等における患者収
容部で患者の観察や医療にあたる者は、湿性生体物質への曝露があるため、眼
の防御具(フェイスシールドまたはゴーグル)、手袋、ガウン等の防護具を着
用する。 気管内挿管や気道吸引の処置などエアロゾル発生の可能性が考えら
れる場合には、空気感染予防策として N95マスク(もしくは同等以上のレスピ
レーター)を着用する。搬送中は適宜換気を行う。搬送中は周囲の環境を汚染
しないように配慮し、特に汚れやすい手袋に関しては、汚染したらすぐに新し
いものと交換する。手袋交換の際は、手指消毒を行う。使用した防護具の処理
を適切に行う。 特に脱いだマスク、手袋、ガウン等は、感染性廃棄物として
処理する。この際、汚染面を内側にして、他へ触れないよう注意する。
 
3)搬送に使用する車両等(船舶や航空機も含む)
 
搬送従事者、患者のそれぞれが、必要とされる感染対策を確実に実施すれば、
患者搬送にアイソレーターを用いる必要はない。患者収容部分と車両等の運転
者・乗員の部位は仕切られている必要性はないが、可能な限り、患者収容部分
を独立した空間とする。患者収容部分の構造は、搬送後の清掃・消毒を容易に
するため、できるだけ単純で平坦な形状であることが望ましい。ビニール等の
非透水性資材を用いて患者収容部分を一時的に囲うことも考慮する。車両内に
は器材は極力置かず、器材が既に固定してある場合には、それらの汚染を防ぐ
ため防水性の不織布等で覆う。患者搬送後の車両等については、目に見える汚
染に対して清拭・消毒する。手が頻繁に触れる部位については、目に見える汚
染がなくても清拭・消毒を行う。使用する消毒剤は、消毒用エタノール、70v
/v%イソプロパノール、0.05 ~0.5w/v% (500~5,000ppm) 次亜塩
素酸ナトリウム等。なお、次亜塩素酸ナトリウムを使用する際は、換気や金属
部分の劣化に注意して使用する。
 
4)その他
 
自動車による搬送の場合、原則として、患者家族等は搬送に使用する車両に同
乗させない。船舶や航空機等の場合は、ケースに応じて適宜判断する。搬送す
る患者が中東呼吸器症候群(MERS)・鳥インフルエンザ(H7N9)患者であるこ
とを搬送先の医療機関にあらかじめ伝え、必要な感染対策を患者到着前に行う
ことができるようにする。搬送の距離と時間が最短となるように、あらかじめ
手順や搬送ルートを検討しておく。搬送する段階では中東呼吸器症候群(MERS)・
鳥インフルエンザ(H7N9)罹患を想定せずに搬送を終了し、のちに患者が中東
呼吸器症候群(MERS)・鳥インフルエンザ(H7N9)患者であると判明した場合
は、感染対策が十分であったか確認をする。搬送における感染対策が不十分で
あったと考えられた場合は、最寄りの保健所に連絡のうえ、搬送従事者は「積
極的疫学調査ガイドライン」等に従った健康管理を受けることとなる。搬送時
に準備する器材の一覧表については、付表1を参照のこと。
 
謝辞)本稿作成にあたっては、東北大学大学院医学系研究科 感染制御・検査
診断学分野にご協力をいただいた。
 
 
付表1   患者搬送に必要な器材(注1)
サージカルマスク    適宜(搬送従事者用、搬送患者用)
N95マスク   搬送従事者の数 ×2 (注2)
手袋    1箱
フェイスシールド(またはゴーグル)、ガウン
搬送従事者数 ×2 (注2)
手指消毒用アルコール製剤    1個
清拭用資材・環境用の消毒剤
タオル、ガーゼ等で使い捨てできるものを用意
 
感染性廃棄物処理容器
その他、ビニールシート等
 
注1: ただし、本付表は、車両による搬送を想定したものであり、船舶や航空
機等を使用する場合は適宜修正して用いる必要がある。
 
注2:N95マスク、フェイスシールド(またはゴーグル)、ガウンは、予備も含
め搬送従事者あたり2つずつ準備する。
   
----------------------------------
エボラ出血熱とは
http://www.nih.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/342-ebola-intro.html
感染症法における取り扱い(2014年8月現在)
 
全数報告対象(1類感染症)であり、診断した医師は直ちに最寄りの
保健所に届け出なければならない。
届出基準はこちら
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01.html
エボラ出血熱とは
http://www.nih.go.jp/niid/ja/diseases/a/vhf/ebora.html
 
【関連リンク】エボラ出血熱の国内発生を想定した医療機関における基本的な
対応について(依頼)
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou19/dl/20141024_01.pdf
 
◆エボラ出血熱に関する情報
◇エボラウイルス病に関する緊急決議(WMA)
  ⇒ http://www.med.or.jp/jma/kansen/ebola/003342.html
◇エボラ出血熱関連都道府県医師会宛て通知(日本医師会)
  ⇒ http://www.med.or.jp/jma/kansen/ebola/003341.html
◇エボラ出血熱に関するQ&A(厚生労働省作成)
  ⇒ http://www.med.or.jp/jma/kansen/ebola/003340.html
 
エボラ患者に90cm以内で「中リスク」米指針読売新聞  2014年10月29日(水)
 配信
 
 【ワシントン=中島達雄】米国内でエボラ出血熱の発症者が相次ぎ、複数の
州が独自の検疫強化策を発表するなど混乱が続いていることを受け、米疾病対
策センター(CDC)は27日、連邦政府としての統一的な運用指針を新たに
策定し、発表した。
 
 新指針は、発症リスクの高低によって対象者を4段階に分類。発熱などの症
状ありの場合と、症状なしの場合に分け、隔離や経過観察などの措置を示した。
 
 西アフリカの流行国などで患者の血液などに直接触れた「高リスク」の人は、
症状が出ていなくても、旅行や大勢が出入りする場所への出入りが禁止された。
患者に3フィート(約90センチ)以内まで近付いた「中リスク」の人も、状
況によっては旅行などを禁じる。
----------------------------------------------------
「ウイルスは消毒液で死滅。過度な心配の必要ない」 エボラ熱医療に従事し
た千葉県の看護師・大滝さん千葉日報  2014年10月28日(火) 配信
 
 
 西アフリカで猛威を振るうエボラ出血熱。シエラレオネで医療活動に従事し
た看護師の大滝潤子さん(38)=大網白里市=は「防護服はサウナのように
暑く、体力を奪われた」などと過酷な日々を振り返った。日本での患者発生へ
の警戒感が強まる中、「空気感染はしないので過度に心配する必要はない」と
も話し、冷静な対応を呼び掛けた。
 
 国際的な活動で知られる「国境なき医師団(MSF)」の日本事務局は、6
月末以降、3人の看護師を順次、西アフリカに派遣。大滝さんは8月3日から
9月10日までシエラレオネ東部のカイラフンにある治療センターで働いた。
 
 地元や、各国から派遣された医療スタッフ計約50人態勢で、約60人の入
院患者を担当。毎日患者が亡くなり、新しい患者も5人ほど来る。一緒に働い
ていた現地の看護師もエボラ出血熱にかかり死亡した。
 
 医療従事者への二次感染を防ぐため、入院患者がいる隔離エリアに入る際は
防護服にマスク、ゴーグルを装着し、1回の作業は最長でも1時間に限られた。
患者の吐しゃ物や排せつ物にはウイルスが含まれるため、手袋をしていても触
れる時は恐怖を感じた。
 
 「少しのミスが命取りになりかねない。作業を終えるたびに必ず手を洗うと
ともに、手で顔を触らないよう癖をつけていた」
 
 どこにウイルスが付着しているか分からないため、隔離エリア以外でも、他
人に触れたり、触れられたりしないよう心がけていたという。
 
 「防護服の暑さで体力を奪われた上、毎日患者の死に接して精神的にもきつ
かった」と話す大滝さん。これまでMSFの派遣でイラクやヨルダン、南スー
ダンでの医療活動を経験しているが「今回が一番過酷だった」と振り返る。
 
 日本に帰国後は、1日2回体温を測って体調に異常がないか注意し、万一に
備えて受け入れ態勢のある病院の場所を確認するなどしたという。
 
 米国や欧州にも感染が飛び火する中、日本政府は水際対策を強化しているが
限界はあり、国内で患者が見つかる可能性はゼロではない。
 
 大滝さんは「エボラウイルスは消毒薬で死滅する。手洗いなどの通常の感染
症と同じ対策を取れば、過剰におびえる必要はない」と話した。

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