『訪問看護ステーション、改定で収支増』
　2014年度診療報酬改定で評価調査速報
　レポート 2015年4月30日(木)配信成相通子（m3.com編集部）
　http://www.m3.com/news/iryoishin/316983

　4月22日に開催された中央社会保険医療協議会総会（会長：森田朗・国立社会保障・人口問題研究所所長）で、2014年度の診療報酬改定で在宅医療推進を目的に創設された 「機能評価型訪問看護ステーション」の実態調査（速報値）が公表された（資料は厚労省のホームページに記載）。機能強化型訪問看護ステーションは、24時間対応や一定数の常勤看護師の確保などを要件に加算を受けられ、大型化による効率化や経営の安定化が期待されていたが、届出事業者の収支面で一定のプラスがあったものの、その多くが「必ずしも事業所の大型化に寄与していない」とみていることや、未届けの6割の事業者は「届出を目指さない」と回答していることが分かった。

この日も中医協の議論を聞こうと多くの傍聴者が集まった。
　新規届出をしない理由については、看護職員数や看取りの少なさを挙げる声が多く、日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏は、「看取りのハードルが高すぎないか」と指摘し、厚生労働省も今後の課題だとする見方を示した。

　機能強化型訪問看護ステーションは、常勤看護師7人以上を算定要件とする機能強化型1（以下強化型1）と5人以上の機能強化型2（以下強化型2）の2種類があり、それぞれ24時間対応や、ターミナルケア、重症度の高い患者の受け入れ、休日の指定訪問看護の実施などの要件が定められ、月初日の訪問で通常（7400円）より高い12400円（強化型1）、もしくは9400円（強化型2）の機能強化型訪問看護管理療育費の算定がある。

　調査結果によると、改定による事業所の収支への影響について、改定後にプラスになったと答えた強化型1の事業者数は47.3％と約半数を占めた。強化型2では39.6％がプラスになったと答えたものの、45.3％はほぼ変わらなかった。それ以外の事業者はほぼ同じが39.4％を占めた。プラスになった理由は、機能強化型では6割（複数回答）が診療報酬改定の影響だと答えており、強化型1を中心に改定による収支面での好影響が出ていた。

　一方で、「機能強化型の創設が事業所の大型化に寄与したか」を機能強化型の事業所に尋ねたところ、「いいえ」と回答したのが強化型1で47.3％、強化型2で64.2％と必ずしも大型化に寄与していないとの見方が多かった。

　今回の実態調査では、全国の機能強化型の届出をしている175の事業者と精神科訪問看護の136事業所、その他の訪問看護ステーションの1000事業所に実施。671事業所から回答を得た。

看護職員や利用者数は機能強化型で増加
　常勤の看護職員数の平均値（2014年9月時点）は強化型1で前年同時期と比べ1.6人増、強化型2で0.5人増と増加が見られた。1事業者当たりの利用者数の平均値も、機能強化型以外は0.8人増なのに対し、強化型1は9.2人増の181.9人、強化型2は4.4人増の118.7人と増えていた。

　機能強化型とそれ以外で顕著な差が出たのが、0歳～15歳未満の利用者の有無で、強化型1は74.5％、強化型2は67.9％が「利用がある」と回答したのに対し、それ以外は27.7％で、小児の利用は機能強化型が多いことが分かった。また、要介護度の高い人の利用者数も機能強化型で多かった。

　ターミナルケアの実態に関しては、2014年4～9月で死亡した利用者数は強化型1で29.2人、強化型2で20.0人、それ以外で7.4人と機能強化型でのターミナルケアの取り扱いが多いことが分かった半面、前年同時期との比較ではほとんど変化はなく、改定後の顕著な変化はみられなかった。

6割が「届出を目指さない」と回答
　機能強化型の届出をしていない事業所に今後の届出を検討しているかを尋ねたところ、6割が届出を特に目指していないと回答。届出をしない理由としては、看護職員数が少ない（48.6％）、看取りの件数が少ない（40.7％）が挙がった。

　一方で、機能強化型の約3割、それ以外の約2割が受入れを断った利用者がいると答え、この点に関して鈴木氏が、「なぜ機能強化型で利用者を断った数が多いのか」と疑念を呈し、厚労省はこれから原因分析をするとしている。

　さらに、鈴木氏は、「地方では訪問看護ステーションが大規模化しても、カバーするエリアが広がって、非効率になる」と指摘し、改定による機能強化型創設のメリットの有無についても質問したが、厚生労働省は子供や要介護度の高い人が機能強化型で多いとの調査結果に触れて、「メリットがあると考える」と応じた。