救急医療の現場に、高齢患者が増えている。

　なかには救命というよりも、看取（みと）りに近いケースもあり、救急医らを困惑させている。本人が望まぬ延命につながりかねず、交通事故や心筋梗塞など、本当に救命が必要な患者の搬送を阻みかねないからだ。現場からは「このままでは、救急は破綻する」との声が上がっている。（佐藤好美）

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　東京都墨田区にある都立墨東病院の救命救急センターは、救急医療の頂上に位置する「三次救急」にあたる。交通事故や心筋梗塞、動脈瘤（りゅう）破裂など「突発・不測」のけがや病気で、一刻を争う「重症・重篤」の患者を受けることができる医療機関だ。年間２千件超の受け入れは都内最多だ。

　だが、同センターの浜辺祐一部長は「病気で死期が迫っているとか、９０代の寝たきりの患者が今朝、昏睡（こんすい）状態に陥ったとか、救命救急センターの適応とは言えない患者が搬送されている」と指摘する。

　同センターが、東京消防庁の要請に対して、患者を受け入れた「収容率」は平成２４年に６５％。浜辺部長は「理想は、要請を１００％受けること。だが今は、救うべき命を救うために依頼を選別しようという心持ちになっている」と言う。

　受けられないのは、ベッドに空きがなかったり、他の患者を処置中だったりするからだが、センターが「適応外」と判断したケースもある。その最多は「軽症など」で４５％。「寝たきり」（１９％）「がんなど慢性疾患の末期」（１１％）「老人ホームからの搬送」（１０％）－などが続いた。自宅で在宅医に診てもらっているが、夜間に連絡がつかず、救急搬送されるケースや、高齢者施設などが看取り寸前に送ってくる「看取り搬送」もある。

　患者家族には、他に選択肢がない苦悩がある。だが、問題は、そうした患者を受け入れていると、本来受けるべき患者を受けられなくなることだ。同センターで救急患者を受け入れる「初療室」は３室。患者が搬送中に心肺停止すれば、心臓マッサージをしながら運び込み、電気ショックで蘇生を試みながら、１０人超のスタッフが高度で濃厚な医療を集中投下できるように整備された部屋だ。

　その初療室がふさがれば、救急隊は４人目を別の医療機関に運ぶことになる。だが、浜辺部長は「４人目が、交通事故の若い患者だということはある。近隣で起きた事故の患者を別のセンターへ運べば、治療開始に時間がかかる。３分や５分で治療を始めれば助かるが、１０分かかったら助からないということはあり得る」と指摘する。

　救急の現場が逼迫（ひっぱく）する背景には、高齢化のために救急患者が右肩上がりで伸びていることがある。２０年前、同センターに救急搬送される患者で多かったのは２０代と５０代だったが、今は７０代。搬送理由も「外傷」よりも「疾病」が増えた。

　看取りに近い患者を、救命救急センターで受けることが本人にとっていいのか、という問題もある。浜辺部長は、「高い薬や高度な機材を使えば、管だらけで１～２週間は長生きするかもしれない。だが、苦しむ時間を延ばすより、もっと安らかな看取りもある」と言う。「生を継続させる『救急医療』と、生をうまく終わらせる『終末期医療』は方向性が逆だ。救急は安らかに看取るのは不得手です」

　分秒を争う救急の現場で、年齢や状態で治療を分けるのは困難だ。「患者によって治療を手加減することは、救急が神様になることだ。僕らは神様ではない。目の前の患者に全身全霊をつぎ込んで救命できるようにしてほしい」

　患者には、何ができるのか－。浜辺部長は「きちんと看取ってくれる医師を持っておくことが必要」という。「在宅医なら、本当に２４時間カバーしてくれる医師。かかりつけ医で『明朝、私が行って死亡診断書を書くから』と言ってくれる医師でもいい。行きずりの救急医に看取ってもらうより、その方がいい。救命救急センターはこのままだと破綻する。若い患者を断らずに済むようベッドをやりくりしているが、今のままでは限界だ」

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拡大する在宅医療　事前の情報共有を

　総務省によると、平成２５年の救急搬送は５３４万人で過去最多を更新した。過去１０年で、小児や成人の搬送はやや減ったが、高齢者は１．５倍に増えた。

　消防法では、重症者と軽症者を適した搬送先に振り分けられるよう、地域のルールを決めることを求めている。地域ごとに二次救急や三次救急、医療機関ごとの専門分野などを記したリストを作成。消防機関が、患者の状況に応じて搬送先を選ぶルールも決まっている。

　だが、比較的軽度の患者を受け入れる「二次救急」の医療機関は過去１０年増えていない。体制に差もあり、なかには年間受け入れ数がゼロという医療機関もある。対応力の底上げが必須の課題となっている。

　一方で、在宅医療は広がり、自宅で療養する患者が増えている。患者のＳＯＳに２４時間３６５日対応する「在宅療養支援診療所」も増えているが、その質には差がある。「患者から深夜に連絡を受けて、『救急車で病院に行ってください』という医師もいる」（都内の開業医）との声も聞かれる。

　横浜市のある訪問看護師は「困るのは発熱時など。医師が対応できないと、冷やすしか手段がない。病院に行くために自家用車や介護タクシーでなく、救急車を呼んでしまう家族や看護師もいると思う。高齢者の発熱は当然予測される。事前に頓服の解熱剤を処方してもらうこともある」と、瀬戸際のやりくりで救急搬送を避ける。

　ゆるやかに看取りに向かうなかでも、病院を頼ることはもちろんある。この訪問看護師は「すべて家で看取れるわけではないし、在宅患者の入退院は当然ある。在宅医療を始めるときに、どんな状態のときに、どこに、どう運ぶか、医療職と介護職が家族を交えて、事前に情報共有をしておくことが必要。特に、在宅患者の受け皿になることが多い病院は、情報共有に加わってほしい」と話している。