日本医事新報１２月号　　極論か中庸か、お薬か歩行か　　　長尾和宏
 

極論ばかりの中で叫ぶ中庸
　今年もあっという間に年末になった。相変わらず日常診療に忙殺されじっくり考える余裕の無い１年だった。今回は年の瀬ということで、１年を総括すべく思いつくまま日頃気になっていることを書かせて頂く。

　仕事の合間を縫って本誌を含めて１０以上の連載記事全て休まずに続けることができた。また今年は１０数冊の書籍にも関わることができたが、たぶん一生でこんなに恵まれた一年は無いだろう。なぜ書くのか？いつ書くのか？とよく質問されるが、現場の人間として言いたいことをわすかな時間を利用して書いているだけで、それほど大きな理由があるわけでは無い。　

　気になるのは書店に並ぶ医学関連の一般書である。相変わらず極論本がズラリと並ぶ。店頭に並ぶ医学関連の一般書は極論ばかり。「○○するな！」「○○せよ！」という命令口調が昨今の流行りだ。肉を食うな、いや食え。米を食べるな、いや食べろ。抗がん剤はするな、いやせよ。真面目な読者は「いったいどっちを信じたらいいのか」と大いに迷うだろう。しかし真実はそれらの中庸にあるのではないか。そんな想いで、自分なりの中庸論を説いてきたつもりである。しかし中庸論は地味で平凡で面白みが無いのであまり売れない。だからやはり極論本だけがメデイアに受け、悪循環に陥っている気がする。

　「長尾先生、近藤誠理論のどこが間違っているのですか？」という近著は５刷りとなった。“がんもどき”と“本物のがん”の２つしか無い、という近藤誠理論に異を唱えたが反近藤本というカテゴライズは間違っている。むしろ、死ぬまで抗がん剤を打っているがん医療界に警鐘を鳴らすつもりで書いたのだが、メデイアに真意を理解して頂くには難しく、極論の洗脳を解くのは大変だと感じている。
 
 
製薬会社主催の講演会が多すぎないか？

　歳をとると物事の見方が変わる。一昔前は、製薬会社が主催する講演会に誘われるまま通っていた。しかし現在、毎日のように製薬会社主催の講演会が開催されているが多すぎやしないか。時には、同じ日に３つ４つが重なることもある。特に生活習慣病関連の薬は、同じような演者が同じような内容で話すものが多く、年々足が遠のいてきた。講演会を少し離れて見てみると、自社の薬がらみの会ばかりで真に学術的と言える会は多くない。それにしても、毎度毎度、これでもかという製薬会社のプロモーションに踊らされ続けている医療界が滑稽に見えるようになってきた。製薬会社の規則も厳しくなり、自社製品に関する演者でないと講演会が開催できないという話も耳にした。

　今年取り組んできた抗認知症薬の増量規定問題も同根である。医療界が年々、製薬業界に支配されてきたような気がする。ドネペジルをはじめとする４種類の抗認知症薬を増量した結果、易怒性や歩行障害が出現する割合は一体どれくらいあるのだろう。本誌を読まれている先生で認知症診療に関わられている方にお願いがある。先月設立総会を開催した「一般社団法人・抗認知症薬の適量処方を実現する会」のＨＰを開き、是非、副作用の実態について書きこんで頂きたい。がん性疼痛緩和に使われるオピオイドの至適容量設定（タイトレーション）が医師の裁量に委ねられているように、同じく脳に作用する抗認知症薬の適量処方も是非とも医師の裁量権を与えて欲しいと願い実態調査を行い公表する。

　さて多剤投与という難問の解決について考えた時、どうしても医学会のガイドラインが関わってくる。毎年のように変わるのでついていくのが大変であるが、これも製薬会社のご都合に振り回されているように感じるのは私だけだろうか。１人の高齢者を３～４科の専門医がガイドラインに従って処方すれば必然的に多剤投与に至る。一方、総合医やかかりつけ医の議論は牛歩の歩みに見える。多剤投与の根は実に深い。筆者は「ジェネリック誘導より多剤投与の解決のほうが優先する」と主張してきたが、現状を考えると解決の糸口はなかなか見出せない。少なくとも過度な専門分化や勉強会が製薬会社主導に偏りすぎている現実を医療界全体で考え直さないといけない時期に来ているのではないか。
 
 
食事や運動療法はどこへ行った？　

　言うまでもなく、生活習慣病はまず食事と運動が基本である。薬はそれでもダメな時の最終手段のはずであった。しかしそれは建前になり下がり、なにかあればハイお薬、と安易に投薬してしまいがちだ。いつからここまで製薬企業に洗脳されたのだろうか。自分の記憶を辿ってもはっきりしないが、現状はどう考えても異常に映る。

　私の診療所では、１０年前からいつでも管理栄養士による栄養指導が受けられる体制を整えている。しかし栄養指導を嫌がる患者さんが多い。栄養士のコミュニケーション力が足りないこともあるのだろうが、患者さん側のお薬信仰も根強いと感じる。まして歩行に代表される運動療法にいたっては、なかなか上手く指導できていないことを強く反省している。そんな想いで、「病気の９割は歩くだけで治る」（山と渓谷社）という本をかかりつけの患者さんに読んでもらうつもりで書いた。むろん、患者さんに偉そうに説教する前に自分のメタボ腹をなんとかしなければいけないのだが。まあ自分にプレッシャーをかける魂胆もあり普段の説教を世に問うた。９割は大袈裟だろうが、毎日上手に歩くことで人生が大きく変わると信じている。

　がんでも認知症でも最期の日まで食べることを目標に在宅医療に日々従事している。これからは食支援やオーラルマネジメントの時代である。もうひとつ意識していることは、「移動という尊厳」である。要介護５の寝たきりの認知症の人たちと一緒に昨年は２泊３日の沖縄旅行に行ったが、今年はなんと３５人で台湾まで飛んだ。要介護５だからこそ外出すべきである。病院が外泊ならば、在宅は外国泊だ！という意気込みで移動の効用も説いている。歩行が無理なら車椅子での外出でもいい。徘徊でいいので歩行、外出することが認知症ケアでは重要だと説いている。

 
在宅医療が進まない理由

　最後に在宅医療が思うように推進していない理由はなにか。在宅推進政策もそろそろ円熟期を迎えたと判断されたのか診療報酬も下向きになっている。しかし報酬よりも大切な阻害要因にもっと目を向けないといけない。在宅医療推進の最大の阻害因子は、２４時間対応であろう。なぜ医師だけが３６５日２４時間対応を強いられるのか。開業医がもし労働者であれば完全に労働基準法違反である。そんな無茶な制度に加担しない医師のほうが正常ではないか、とさえ思う時がある。

　一方、台湾の在宅医療を見学した時、９時５時であると聞かされ驚いた。在宅医療の対象疾患が厳しく制限され最初に台湾厚労省に届け出て許可を得るなど敷居は高い。しかし夜間対応は地域の中核病院の医師や看護師が往診をしていた。それは、同時に若い勤務医や看護師にとって「生活を診る医療。支える医療」の生きた教科書になると聞き、なるほどと思った。日本の在宅医療の主治医も病院の勤務医同様、日勤帯のみにできないものか。

　果たして日本には１３：１の地域包括ケア病棟が誕生し発展している。しかし在宅医療のバックベッド機能だけでは少し勿体ない気がする。もし可能ならば地域包括ケア病棟に地域の在宅患者さんの夜間対応機能を持たせてはどうか。その地域の在宅患者さんからの電話を転送して、夜中でも往診できるよう若い医師や看護師を配置できるよう手厚い診療報酬体系にしてはどうか。当然、開業医の２４時間対応の義務も報酬は無くなる。しかしおそらく在宅医療の裾野は確実に広がるのではないかと思う。地域包括ケアシステムの推進にはこうした思い切った施策が必要だと思う。開業して２０年が過ぎ、在宅看取り数も１０００人に近づいたのでこんな弱音を吐いているのかもしれないが。