公論３月号　　介護離職は本当に無くなるのか
　　　　　　　　　本気で地域包括ケアを進めるには

 
３年毎の医療・介護同時改訂に

診療報酬改訂の時期が来た。マイナス改訂に頭を抱えている経営者もいる。ただ「治す医療から支える医療への転換」という意味が理解できる経営者と理解できない経営者では、今後の明暗は大きく分れる。その流れに乗れば生き残ることができる。一方、医療報酬の改訂は２年毎で介護報酬の改訂は３年毎なので、同時改訂は６年毎である。しかし超高齢多死社会を前に医療も３年前にして３年毎の同時改訂にしたほうが効率的ではないか。

一方、保留されていた療養病床問題であるが１４万床が廃止され施設に転換されるという。同時に７：１の急性期病院の縛りも厳しくなり、１３：１の地域包括ケア病棟や病院内施設への転換が余儀なくされるだろう。そうなると、医療と介護の境界もかなり曖昧になってくる。訪問看護では「ハイ今日までは医療保険、明日からは介護保険で」という場面は日常である。もはや医療と介護は連携どころか、混在・融合しているのが現場の姿である。次回の同時改訂では医療と介護の思い切った「統合」を期待している。
 

介護者殺人の背景にある不眠　

　「介護離職ゼロ」というスローガンが掲げられた。しかし人出不足に泣く介護現場では、それを「介護士が３Kで辞めていくことを無くす政策」であると誤解している人が少なくない。日々、在宅医療の現場で様々な生活に寄り添っているものから見ると、介護離職ゼロというより、介護虐待ゼロや介護殺人ゼロのほうが優先する気がする。仕事と介護の両立に悩む人は少なくない。特に認知症の在宅療養の現場にはネグレクトや虐待は稀ではない。

　我が国では毎年、４０～５０件の介護殺人が起きている。介護殺人は決して特異な事件ではなく、検証すれば起こるべくして起こった、つまり必然というケースが多い。在宅での介護者の半数以上が不眠を自覚しているという現実がある。不眠が続くと誰でも「うつ状態」に陥るので正常な判断ができなくなる。だから介護者を休ませるためのレスパイト施設が地域に必要である。この４月から産業保険の分野には「ストレスチェック」が導入される。筆者は数社の産業医もしているが大騒ぎである。しかし「ストレスチェック」は、まさに在宅介護者にこそ必要なシステムであはないか。いずれにせよ、在宅療養を支えるための機能の充実こそが介護離職ゼロの土台であるべきで、決して特養というハコモノの増設ではないと思う。
 


夜間対応が問題の本質

　在宅医療にせよ、地域包括ケにせよ、最大の課題は夜間の対応にある。病院もコンビニもホテルも２４時間対応型であるが、２～３交代制である。しかし在宅介護も在宅医も訪問看護も２４時間体制である。しかも休みゼロの３６５日勤務である。家族だけでなく医療職にも相当な超過重労働を強いているのが在宅療養の現実である。これでおかしくならないほうが「異常」かもしれない。私自身は上手にサボる怠けものなので２０年も２４時間３６５日勤務を続けて来られたが、あくまで例外と考えるべきだ。

　国が在宅医療推進政策を掲げても、在宅医療の受け手も担い手も思うほど増えない理由の大半は、夜間対応の煩わしさにあると思う。訪問看護師は深夜に呼び出されると夫から「そんな仕事は辞めなさい！」と言われることが多い。ぜっかく看護職の２．８％である訪問看護の世界に飛び込んできてくれても、２～３年でバーンアウトして病院勤務に戻っていく看護師が少なくない。この１０年、７：１病院が激増したため街（診療所や訪問）から看護師が消えた時代が続いていた。しかし７：１病院が減少する時代になると余った看護師は、地域に戻ってくる可能性がある。実際、交代制である施設の看護師募集は増えているという。しかし２４時間３６５日対応を強いられる訪問看護の分野にどれくらいの看護師が来てくれるかは疑問だ。早めに交代制を固めたいところだが、いかんせん多数の訪問看護ステーションは５人以下の零細企業なのですぐには難しい。
 

地域包括ケアの具体的戦略を

国は住み慣れた地域で最期まで生活する街づくりを掲げている。それを「地域包括ケアシステムの構築」という。「システム」というからには、特殊な一人の頑張りではなく、誰がやっても大丈夫な仕組み造りであると理解している。

そんな中、都内の医療法人・飛翔会では、１万人単位の在宅患者さんの夜間対応の一元化に挑戦している。法人が主治医である在宅患者さんだけでなく、提携している１０数軒の在宅医療機関の患者さんの夜間対応をも複数の当直医が請け負うという。しかも学研と介護面でも協働するという。様々な意見があるだろうが、まさに医療と介護の近未来像ではないかと注目している。

一昨年、台湾の台中にある嘉儀の在宅医療を見学する機会があった。台湾では在宅医療は末期がんにしか認められておらず、政府の許可を得てからの開始となるなどなにかと制約も多い。しかし特記すべきは、在宅患者さんの夜間対応は地域の中核病院の医師や看護師が患者さん宅に往診していたことだ。「在宅医の夜間対応は無い」との言葉に驚いた。考えてみれば、病院でも深夜帯は当直医が対応する。年中無休のサービス業のうち、交替制でないのは在宅医だけである。

そろそろ現実的な夜間対応策を各地で練るべき時期ではないか。その議論には急性期病院、慢性期病院、地域包括ケア病棟や各種施設のみならず救急、消防、警察、そして葬儀社やNPO法人なども加わるべきである。そうした地域の実情に応じた具体的戦略が無い限り、地域包括ケアは念仏だけに終わる可能性がある。「持続可能な社会保障制度」とはまさしく地域包括ケアシステムのことである。