今寝た切りの方(要介護4・5)の方は、レビーやCBS(大脳皮質基底核変性症や進行性核上性麻痺)が、多いですよ。
上肢に歯車様固縮を認めれば、パーキンソン病ヤール4〜5と診断しても、誤りではない。
鉛管様固縮と前頭葉症状があれば、ピックコンプレックス= CBSと考えて進行性核上性麻痺と診断して、誤りではない。
どちらも剖検しないと、診断を確定できない。臨床的な診断は、医師の裁量権。
こうすれば、訪問看護は、医療保険になる。
今までは、これらの病名をレセプトに乗せる意味は、殆ど無かった。
今回の診療報酬改定で、訪問診療ではこれらの病名を使う意味が出てきた。

長尾先生、よく仰って下さいました！
「集中減算」って、意味はよく分からないのですけど、ケアマネジャーの資格を持っていても、あんまり働きたくないなあと思ってしまいます。
「真面目なケアマネさんは、声を上げて欲しい！」は、何よりの励ましです。
一方「悪徳ケアマネさん、意地悪ケアマネさんも、あとをたたない」
と言うお言葉には、笑ってしまいました。

先生のおっしゃる「本当の犠牲者は利用者であり国民である。」は、正にそのとおりですが、「そのために、ケアマネさんも声を挙げて欲しい。」は無理かもしれません。
介護保険スタート当初は、「介護保険の要」などと祀り上げられはしたものの、いまだに自らの仕事の内容が何なのか分からずじまいのケアマネだらけです。私自身もそのひとりです。
せめて、先生のこのブログを読まれている介護支援専門員が、一人でも多くいてくれることを願っています。

本当に 意味のわからない制度が多すぎる

一体 誰のための制度なのか…
様々なことは 現場で起きている
会議室じゃない‼︎

小関先生、コメントありがとうございました。母の場合は要介護２のままで、寝たきりになって、上肢の動きが緩慢になってお箸ではなく、スプーン化、フォークで食べていました。つどい場の丸岡様の仰るように、手で食べたら良かったのかもしれません。
小関先生の仰るように、多くの患者さんの晩年は上肢の使い方がままならなくなるのでしょう。
医師の臨床的な診断の裁量権で、訪問看護が、医療保険になるということは、横浜の研修会に参加していましたのに、聞き漏らしていました。診療報酬改定で、レセプトにCBS(大脳皮質基底核変性症候群）（進行性核上性麻痺症候群）の病名を載せる事ができるのは朗報です。ありがとうございました。

でも、無能ケアマネとか長尾先生に意地悪するケアマネはいるでしょけど、「悪徳ケアマネ」っているのですか？
悪徳弁護士とか、悪徳企業とか悪徳政治家はいますけど、ケアマネジャーはそんな強大な権力は無いとおもいますよ。
少なくとも「介護支援専門員協会」に入っているケアマネジャーは悪徳ケアマネはいないと思います。
ケアマネジャーの独立については、介護支援専門員協議会（準）ができた時（平成１２年ごろ）から「政治連盟」を作って木村会長達が、頑張っていましたけど、今まで進展したことがないです。
これは、いつでも、時の与党政権だけに陳情しているからかもしれません。
超党派で運動したいものです。
介護保険制度が作られた時から、ケアマネジャーは医療機関や施設に管理されるように考えられていたのではないかと思います。
特に、医療機関に５年間就職してケアマネジャーの資格を取ったり、ヘルパー派遣業界に５年間就職してケアマネジャーの資格をとると、何となく就職させてもらった出身母体に、恩を感じて遠慮してしまう傾向はあるんじゃないでしょうか。

うーん。
先生、これは先生目線の話でしかないと思いますが。。。
介護保険だけじゃなく、人間が尊厳を持って生きようとすれば、その人の選択を尊重されるべきだと思います。
医者も、訪問看護も、訪問リハビリも、介護事業者も、ケアマネも利用者本人が選ぶもので、ケアマネや医者やサービス事業者の仕事のやり易さで利用者にここを使えと押し付けるべきものでは無いと思います。

利用者本位なのですよ。残念ながら私たちは選んでもらう側なのです。

　私はケアマネとして、利用者さんが選んだ医療機関と連携をとって仕事をしています。利用者さんが医療機関を変更したいから相談に乗って欲しいといわれれば、その人の状況に合わせて提案をします。
　パーキンソン症状が出ていたら神経内科の開業医に行ってみたら?と言いますし、末期がんで家で死ぬ決心が出来たら在宅医にお願いして往診してもらったら?と言います。認知症であればコウノメソッド実践医を紹介しています。

　訪問看護でも、片麻痺の人には片麻痺の人の歩行訓練で成果を上げている訪問看護のリハビリを紹介したり、パーキンソン病の人には後々のことを考えて言語リハビリの専門家もいる訪問看護を紹介します。　もちろん、紹介をするだけで、決めるのは本人です。(お医者さんにも連携の取れ易い訪問看護ありますか?と聞く事もありますが、うちの地域のお医者さんは大概24時間365日動いてくれる訪問看護なら何処でも良いよと言ってくれます。)
　そうやって丁寧に本人の意向を聞いてケアプランを立てれば、集中減算になるような事はありえません。
　それは、ケアマネの理念として、何処に雇われていようと、本人の意思を尊重することが大切とされているからこそ、そうなります。

　自分の事情所以外のケアマネとは連携をとりにくいというのも、誤解だと思います。電話一本かければ済むことです。医者として、○○のサービスを検討して欲しい。と。
　いつもお世話になっているコウノメソッド実践医の方は必要があればFAXで訪問看護の依頼や、報告などを送って連携をとってくださいますよ。
　急ぎの場合はその日のうちにも福祉用具を搬入、訪問看護を向かわせることも出来ます。

　以前、末期癌の方の担当をしてたときに、訪問看護から「本人も家族さんも訪問入浴を希望しているから計画立てて」と連絡があり、本人と家族さんに訪問して話を聞くと、「こんな身体なのに、お風呂なんてもっての外、あんたはうちの人を殺す気か」と怒られたことがあります。訪問看護からの提案された時には「そうですね。お風呂入ったら気持ち良いですよね」と答えていたにも関わらず。です。
　患者にとっては医療職の方たちは命綱なんですよ。だから、下手に違う意見を言えない。「そうですね。そうですね。」と言って、少しでも楽に生きたいが為に、話をあわせるんですよ。
　でも、ケアマネは命を握ってないので、好きな事いえるんですよ。本心を言えるんですよ。
　医療者の前で本人や家族が言っている事が、本心からの言葉なのか、よくよく考える必要があるのでは無いでしょうか?

　本人が希望しているのに、ケアマネが訪問看護を利用させないというのであれば、訪問診療時に本人からケアマネに電話させて、依頼させたら良いのです。本人の意向を何の理由もなくケアマネが拒否することは出来ませんから。　それでも、正当な理由無く訪問看護のサービスをつけないのであれば、保険者である市町村に連絡したら良いのですよ。
　でも、いざケアマネに電話するとなった時に、利用者が電話を嫌がるのであれば、本心では訪問看護に来てもらいたく無いと思ってるんでしょう。

　ケアマネはうちのケアマネ、訪問看護もリハビリもうちので、とか言ってないで、連携していきましょうよ。

買い物に行こうと、門扉を開けて、車を出そうとしたら、お向かいの家の門の前で、若い男性がベルを押しては、ウロウロしている。私の顔を見て、にっこり会釈をするので「どうかしたのですか？」と声をかけた。「僕はケアマネジャーなんですけど、午後一時に、お伺いする予定なんですけど、ベルを押しても、応答が無いので、困っているのです」と言う、「お嬢さんがいるでしょう？」と聞くと「お嬢さんの携帯に電話しても、繋がらないのです」と言う。
よく見ると、台所兼食堂の雨戸は明けて、窓ガラス越しに中が見えるけれど、照明電気はついていない。ふと見ると、寝室の天井の蛍光灯が付いている。私の家の庭に回って、覗くと寝室の照明がついているので、部屋の中は煌々と明るい。「あ！あそこの心室で倒れてるわ！」と叫んだ。それから、民生委員に連絡するも、不在。去年度の自治会長しか知らないので、去年度の自治会長のベルを押して、事情を説明する。自治会長も、あちこちに電話して歴代の自治会長達と相談して「消防署に電話してレスキュー隊に来て貰って中に入って、救急車で病院に行ってもらうしかない」となった。結局自治会長が、消防署に電話して「家の中で高齢女性が倒れているが、鍵が掛かって家の中に入れない。私は自治会長の○○です」と言ってくれた。直ぐ消防自動車でレス救隊が来て、門扉を乗り越えて、寝室のガラス越しに覗いて、「あ！倒れてる！窓ガラスを割りますよ？」と問うので「割って下さい！お願いします」と怒鳴った。結局息も無いし、頸動脈も触れないので、既に死亡していると判断されたが、一応担架で、救急病院に運ばれた。
後で、警察がオートバイで２名来て、救急隊が窓ガラスを割って入った経緯を詳しく聞いていたが、問題は無かった。
仕事に出ているお嬢さんには５時に携帯がつながった。遠くの子息にも連絡が、ついた。
今日は「友引きだから」と、明日お通夜で、明後日葬式となった。近所の人達は「何故お嬢さんの携帯が切ってあったのだろう？坊ちゃんの嫁の電話でも聞いておけば坊ちゃんの方と早く連絡が付いたのに、寝室に入ったのは３時になってしまった。もっと早く助けられなかったのだろうか？」と話していた。
「自治会長が黙々と事務的に処理してくれたので助かった」とケアマネジャーもほっとしていた。

近所の高齢女性は、ケアマネジャーが救急車を早く呼ばなかったので、心筋梗塞で亡くなったのです。
ケアマネジャーは、行政医療機関の直属のケアマネジャーでした。
「連絡が取れないからと言って、直ぐ救急車を呼んではいけないと言われているので呼べないのです。本部の一度帰って来いと言われているのです」と情けない事を言っていました。
結局自治会長が、消防署に電話して「一時に、面接の約束をしたケアマネジャーが困っている。娘とも連絡が取れない。本人は、倒れているようだが、中に入れないので、レス救隊と、救急車を、お願いします」と言ってくれたので、やっとレス救隊のよって窓ガラスを割って、女性が倒れていること、もう息をしていないことや、頸動脈が触れない事が分かったのが２時半でした。
「ケアマネジャーが、すぐ救急車を呼ぶ」等とよくも言えますね。人が死んだのですよ。
ケアマネジャーの資格が取れない人が、ケアマネジャーの悪口を言うのは卑怯だと思います。