産経新聞・親の介護シリーズ第3回　　訪問看護制度
　　　　　　　　　　　　　　　　　医療保険と介護保険の両方ある

 
　「在宅医療は医師が行うものだ」。おそらく多くの人がそうイメージしているはず。しかし多くの在宅医が口を揃えて言うのは「在宅医療の主役は訪問看護師です！」。おそらく在宅医療を受けたことがある人ならこの言葉の意味が理解できるでしょう。訪問看護師とは、文字通り家に来てくれる看護師さんのこと。あまり知られていないことですが、日本で初めて訪問看護を受けた人は奈良の都の光明皇后だったそうです。1300年前、シルクロードを渡って来た介護ベッド（のような椅子）に横たわり訪問看護を受けたと。訪問看護に従事する看護師は全体の約３％と少数ですが、今後、在宅医療の普及とともに増えると予想されています。とっても古いのにどこか新しいのが訪問看護です。

　さて、親の介護をしていて「訪問看護師さんに来て欲しいな」と感じた時は、どうすればいいのでしょうか。それは“かかりつけ医”にその旨を相談することから始まります。「看護なのになぜ医者？」と思う人がいるかもしれません。ひとつは日本の法律では看護師さんは医師の指示のもとでしか医療行為ができないから。医師が書いた「訪問看護指示書」がなければ看護師は出動できないのです。

　現在、訪問看護制度は、医療保険制度下で提供される場合と介護保険制度下の場合の２通りがあります。要介護認定がなければ医療保険しか利用できませんから話は単純です。しかし既に要介護認定がある場合は少々複雑。そもそも訪問看護には「介護保険優先の法則」があるので、要介護認定があればケアマネージャーさんを通じてケアプランに組み込んでもらう必要があります。ただしいくつかの例外規定があります。末期がんや神経難病など医療需要の高い人は医療保険下で訪問看護を提供できます。ケアプランと関係なく、必要なら毎日でも訪問看護を提供できる仕組みになっています。もうひとつは医師の特別指示書がある場合です。週に4回以上の訪問看護が必要になった時は、2週間を限度に（場合によっては最大4週間）、医療保険下で訪問看護を提供できることになっています。

　私の法人の場合、介護保険制度下の訪問看護と医療保険下のその割合は、７：３です。市民の皆様に知っておいて欲しいことは在宅医療の主役である訪問看護は、医療保険下で提供される場合と介護保険下で提供される場合の２通りあること。そして両者は細かな規則で区別されていること。患者負担は介護保険は1割（高額所得者は2割）で医療保険は１～3割なので、どちらの保険を使うかで最大3倍の差が出る可能性があること。筆者はこんなに複雑な訪問看護制度をもっと簡素化しよう、叶うならば２０００年以前のように「すべての訪問看護を医療保険制度下に戻そう！」と活動してきました。しかし残念ながら現実は真逆で、制度は年々複雑化し訪問看護の普及の阻害因子になっています。いずれにせよ現実には、訪問看護制度に詳しいかかりつけ医やケアマネージャーに相談して下さい。

　介護中の親が夜中に高熱にうなされた時にまず電話するのは在宅医か訪問看護師です。そして実際に家に来て助けてくれるのは訪問看護師です。ですから訪問看護について制度は少々複雑ですが理解できる範囲で結構ですので知っておいてください。
 
 
キーワード　　訪問看護指示書
医療保険でも介護保険でも訪問看護サービスを受けるためには医師が書く指示書が必要。週3回まで利用できて有効期限は6ケ月間。病状が急に悪化し頻回の訪問が必要になった場合は、原則14日以内を限度に「特別訪問看護指示書」が交付される。