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日本医事新報６月号　　治療の引き際、やめどき　　長尾和宏

 
死ぬまで降圧剤を飲むのか

　患者さんによく聞かれる質問がある。「先生、この降圧剤は死ぬまで飲むのですか？」。昔は「一生、飲むことになるでしょう」とあいまいに答えていたが、１０年位前からは「必ずやめる時が来ますよ。あくまで期間限定」と答えるようになった。降圧剤のメーカーが主催する勉強会で高血圧の著名な専門家に開業医が同じ質問をしていた。ある専門家は「一生飲みます」と明言された。別の専門家は「私は一生飲むものだとずっと思っていたが、最近もしかしたらやめどきがあるのではないかと考えるようになった」と答えた。私は内心「そんなの当たり前だろう」と思ったが、降圧剤に“やめどき”という概念自体がまだ無いことが確認できた。

降圧剤を例にとったが「このインスリン、死ぬまで打つの？」とか「この認知症の薬は胃ろうになっても入れるの？」という質問を患者さんのみならずコメデイカルや介護スタッフからも問われることが増えた。私は「やめどきがあります」と答えている。しかし医療界には“治療の引き際ややめどき”という概念がまだほとんど無い。可能であれば「こうなればやめてもいい、さらにそうなれば必ずやめるべきだ」という具体的な指針があれば医師も国民も助かるのではないか。今春の診療報酬改定では２剤減薬すると点数がついたが、どんな基準でそうしたほうがいいのかの根拠もしっかり示さないと、先づ減薬ありきでは患者さんは納得されない。反対に医療不信を招くかもしれない。そもそも始めるのは簡単だがやめることは困難だ。医療もしかり、趣味もしかり、人によっては結婚や恋愛もしかりである。

 
治療には引き際、やめどきがある

　基本的にすべての医療には引き際ないし“やめどき”があるのではと考える。昨年、「抗がん剤治療をどこまで続けるのか？」というテーマの勉強会に参加した。演者の一人の抗がん剤治療の第一人者は冒頭にこう言った。「今まで、どうやって最期まで抗がん剤治療を続けようかばかり考えていたので、やめるということは正直一度も考えたことも無かった」と。この言葉を聞いて愕然とするとともに「そりゃ、近藤誠医師の本が飛ぶように売れるわけだ」とあらためて納得した。別の専門家は「余命３ケ月だと思ったらやめるが、実際に亡くなってから逆算すると１週間前になることもある」と発言した。たしかに後からではなんとでも言える。それよりも多少間違っていていても実際の流れの中で納得のうえでやめることが大切でそれが満足医療につながる。アドラー流に言うならばまさに「やめる勇気」である。

　そういえば私も３０年前、患者さんが死ぬまで抗がん剤を打っていた。その時は医療とはそんなもんだと無邪気に思っていた。今思い起こすと無知とは怖いもので、本当に申し訳ないことをたくさんした。しかしその２５年後に「平穏死」を提唱する立場になり、最期までフルコースという医療は人間の尊厳という観点からも明らかに間違っていることを確信するに至った。「抗がん剤治療はいい悪いではない、やめどきの問題だ」という想いから「抗がん剤・１０のやめどき」（ブックマン社）という小説を書いた。具体的なストーリーの中に１０ケ所のやめどきを具体的に提示して「あなたはどこでやめますか？」と患者さんに問うてみた。当然、「最期までやる」という選択肢も用意した。大きな批判を覚悟していいたが患者さんのみなならず医師からもたくさんの支持を頂き少し安心した。
 

ニボルマムが露呈した医療経済学問題

  ニボルマム（商品名オプジーボ）という免疫チェックポント阻害薬の薬剤費が年間３５００万円もかかることがあちこちで話題になっている。著効は２割程度であるとされるが現時点ではその事前予測ができないという。いったん著効したとしてもいつかは必ず効かなくなる。ニボルマムの登場は年々高額化するがん治療薬が抱える医療経済学的な諸問題をあぶり出している。分子標的治療薬の効果を事前に予測するために遺伝子診断とマッチングが行われるのと同様に、ニボルマムにおいてもその効果を事前予測する方策の開発と普及が急がれている。しかしたとえそれが実現したとしてもニボルマムのように人によっては著効する薬剤ほど、いつか効果が徐々に低下した時の薬剤の“やめどき”を判断することが課題になはずだ。一方、もはや意思疎通ができなくなった認知症終末期の患者さんの胃ろう栄養や認知症を合併した高齢の透析患者さんでは「撤退」に関する具体的指針が出てきた。医療界は治療のやめどきという命題から決して目を背けてはならない。製薬メーカーに洗脳されっぱなしではあまりにも情けない。欧米の各医学会は積極的に「治療の引き際、やめどき」に関する指針を出している。

そもそも誰が治療のやめどきを決めるのか、という命題がある。医師か、患者か。医師会や医学会は医師が決めるべきであるという。しかし私の考えは異なる。もし患者中心の医療を本気で謳うのであれば、やめどきの模索は医師と患者の対話を通じた協働作業であると考える。だからがん医療においても「患者自身が入らないキャンサーボードはおかしい」と主張してきた。医師が一方的に決めることは上から目線でパターナリズムそのもの。開始もインフォームドコンセント（ＩＣ）であるならば、“やめどき”もＩＣであるはずだ。さまざまな医療行為は一人称と三人称と視点が違えば見解が１８０度異なることが稀ではない。やめどきを間違えると必ず後悔が残る。いくら良い医療を提供しても最期に後悔が残れば台無しである。まさに「終わり良ければすべて良し」ではないが、さまざまな治療のやめどきについて具体的議論を深めるべきである。
 
 

医療だけではない、“やめどき学”

　個々の症例における治療のやめどきに関する検討も、アドバンスケアプランニグ（ＡＣＰ）の重要な構成要素である。ＡＣＰの核を成すものは当然、リビングウイル（生前の意思、ＬＷ）である。しかし日本は先進国のなかで唯一、ＬＷを国家として認めていない国である。しかもそのことを多くの医師が知らないことは大変残念である。そんな下地のなかでも患者さんからの申し出を契機に、やめどきを自己決定できるのではないかと考え、日本リビングウイル研究会を設立し議論を重ねてきた。６月１８日に第６回大会を都内で開催し認知症とＬＷに関して予定であるが定員を２倍以上回る申し込みがあり反響に驚いている。多くの市民は治療のやめどきの議論を待っている。特に認知症とＬＷに関する関心は極めて高い。今後、各医学会がこうした命題に対してさらに力を入れるべきである。せっかくいいガイドラインが出ても臨床現場に周知され実際に活用されるまでには、多くの工夫とエネルギーが必要である。

　やめどきを万人に押し付けるつもりはない。「死ぬまでやって欲しい」という死生観も尊重されるべきだ。しかし現実にはやめどきを真剣に考えないといけない局面が今後間違いなく増加する。高齢化と医療の進歩に伴う宿命、必然である。そこでアドバンスケアプランイング（ＡＣＰ）の啓発が広島県や長野県などで積極的に展開されている。こころ残りから「こころづもり」への運動であるが、人生の最終章の医療において常に念頭におくべき概念である。退院前カンファレンスやケア会議の際にはＡＣＰを必ず意識すべきである。

私は、やめどきという概念は医療だけに限らず、さまざまな人生の営みに深く関係するのではないかと考える。仕事のやめどき、役職のやめどき、専門資格のやめどき、趣味のやめどき、デイサービスのやめどき、などなど。考えてみれば長く生きるということは、晩年は一つ一つ荷物を降ろす作業でもある。そんな想いで現在「やめどき学」という書籍を執筆していて夏に世に出る予定である。前例の無い概念なので批判を浴びるだろうが、重要な課題として医療界や一般社会にも問いかけてみたい。