医療タイムス7月号　 　抗認知症薬の少量投与容認　　長尾和宏
 
　２０１６年６月１日、厚労省から「抗認知症薬の少量投与を容認する」旨の通達が出た。ドネペジルの場合３ｍｇで開始して２週間後に必ず５ｍｇに増量しなければならない。しかし興奮や易怒性が出現した場合に３ｍｇへ減量することは、たとえレセプト摘要欄にコメントを書いても９つの都道府県においては５月末までは認められなかった。しかし６月１日より認められた。他の３剤の抗認知症薬についてもドネペジル同様に３～４段階の「増量規定」がありたとえ途中で副作用があっても最高容量まで到達することが決まりであった。脳に作用する抗認知症薬のような薬こそ本来、個別化医療が必要なはずであるが、残念なことに患者さんの個別性を勘案した投薬は認められていなかった。高血圧や糖尿病治療薬は病態に応じて適宜増減できるが抗認知症薬には医師の裁量が無かった。そこで昨年１１月に現場の医療・介護職と家族・市民が集まり「一般社団法人抗認知症薬の適量処方を実現する会」を設立し、その時にその人のあった抗認知症薬が使えるよう求めてきたのだが、今回まさに「適量処方が実現」した。

　今回の通達の意義として以下の３点を指摘したい。１）興奮や易怒性を副作用と認めた。２）規定量ないし最高容量以下の少量投与を認めた。３）医師の裁量権が確認された。易怒性は認知症改善の良い作用として解釈され副作用としてカウントされなかったが今回副作用と認めたからこそ「適宜調節」が可能となった。また少量投与はエビデンスが無いという理由で認められていなかったが、「少量でも有効な症例がある」ことや「医師の裁量で適宜調節可能」であることが再確認された。たった半年で結果が出たことに多くの臨床医や市民とともに喜んでいる。繰り返し報道して頂いた本誌や支援して頂いた皆様にこの場をお借りしてお礼を申し上げたい。製薬会社も副作用のクレームから解放されると胸をなでおろしていると聞いた。

　一連の活動を通じて感じたことは、抗認知症薬に副作用をあまり知らない臨床医が多いこと。検査なしで物忘れ＝抗認知症薬といった構図が一部にあるようだ。しかしレビー小体型には薬剤過敏性のため少量で適量となる人が多い。またピック病には適応が無いばかりか禁忌である。消化器症状、歩行障害のみならず、高度徐脈という重篤な副作用もある。私も心拍数２０の３度の房室ブロックが、ドネペジル中止だけで回復した症例を２例経験している。もし気がつかずにいたらそのまま亡くなっていたかも。抗認知症薬の副作用の啓発と適正使用が今後の大きな課題である。またどれくらいの個体差があるのか、至適容量設定の標準化や少量投与のエビデンス構築などが課題になる。日本認知症学会の重鎮のなかにもこの重大な課題に早くから気がつき警鐘を鳴らしてこられた先生もおられる。今回、抗認知症薬の適量処方が認められたが主作用と副作用のバランスを考量しながら、どんな量を適量と考えるべきなのか、つまり至適容量設定の具体的手順、そして抗認知症薬の“やめどき”に関する議論が始まることだろう。

　認知症は一般開業医も相当数を診ているはずだ。在宅医療にも従事している医師は自宅でも施設でも認知症の比率が増加している。今回の通達は小さな紙であるが、現場の医療職・介護職、そして患者・家族にとっては大きな福音であると受け止めている。