昨夜は、消化器の勉強会に驚くほど多くの医師が集まった。
みんな困っているからだ。


抗血栓薬とは
　・抗血小板薬（バイアスピリン、プレタールなど）
　・抗凝固薬（ワーファリンと
　　　　　　プラザキサ、イグザレルト、エリキュース、リクシアナの４つは
　　　　　　ＤＯＡＣ（直接経口抗凝固薬）と総称される。

これらの薬は
　・心筋梗塞や狭心症の予防や冠動脈ステント挿入後
　・心房細動による心原性脳塞栓症予防
などのために沢山の人に使われている。

内視鏡検査や生検や内視鏡手術の時に、これらの薬を止めるかどうか。
止めないでやると、生検や手術後に血が止まらなくなる可能性がある。

従来は、一定期間、抗血栓薬を中止することが決まりであった。
内視鏡学会のガイドラインがそうなっていた。

しかし中止している間に重篤な時に致命的な脳梗塞を起こす可能性がある。
実際、病院でそれを起こした患者さんの在宅医療を依頼されることがある。

しかし最近の多くの研究では「中止したほうが患者さんのデメリットが大きい」
という結果が出て、基本的に「中止せずにやってもいい」という方向に転換した。

ＤＯＡＣについて説明すると、従来からのワーファリンに比べて
・頭蓋内出血が少なく
・微調節の必要がなく
・納豆を食べてもいい、という長所がある。

一方、
・薬価がとっても高い
・消化管出血はワーファリンよりも多い？
　（ＤＯＡＣは腸管からの吸収率が悪いので腸管局所で効いてしまうため）
などの欠点もある。

現在、ＤＯＡＣの強烈なプロモーションがかかっていて
半数がＤＯＡＣで、半数がワーファリンという状況にある。

ＤＯＡＣは半減期が短く、やめると１日で効果が減弱する。
ＤＯＡＣは、４８時間以上中止すると危険であるい。
これはワーファリン１週間中止に相当する。


抗血栓薬をやめないで生検や手術をすると、当然、出血の頻度は増える。
この場合の「出血」の定義は、Ｈｂ２以上の低下ないし要輸血のことだ。

しかしやめると、血栓症が起きる可能性も高まる。
やめるか、やめないか。リスクと利益を様々な研究で比較された。

その結果。やめないほうが得だときう結論になった、という。
また従来推奨されてきたヘパリン置換もあまり意味が無いことが判明した。

開業医レベルでは、
・通常内視鏡
・生検
・１ｃｍ以内のポリープ切除（コールドポリペクトミー）
では、抗血栓剤の中止は必要無くなったのだ！！！

１日１回タイプのＤＯＡＣは、内視鏡処置の時間を考慮して中止する。
その日のみ、朝をやめて、夕に飲んでもらえば充分と。

ちなみに、病院ではＥＳＤなどの粘膜切除を行うので血栓マーカーを測る。
ＳＦやＦＭＣがあるが、ＦＭＣがベストマーカーである。（保険に注意）

以上は、世界的な傾向。

数年前までは、中止しないと罪に問われる可能性があった。
現在は、中止すると罪に問われる時代になりつつある。

まさに１８０度の方向転換だ。

医学ではよくある話。

胃潰瘍なら昔は全例手術だったが、
今手術したら罪に問われるかも。

たぶん、あと５年もすれば「あの時代は抗認知症薬の増量規定があった」
と笑い話になるのだろうが、現時点では増量規定を信じている医師が９割。

専門の教授は、１００％信じている。
しかしどちらが正しいかは、時間が自然に教えてくれる。

とにかく、スッキリした夜。

ワインが美味しかった。