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諦めない膵臓がん治療

2018年10月07日(日)

今週、膵臓がんの権威である静岡がんセンターの上坂克彦先生の講演を聞いた。
膵臓がんの治療成績は年々、少しずつではあるが上昇している。
ステージⅣで発見される人が多いがんだが、決して諦めないことが大切だろう。
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膵臓がん、「5年生存率8%未満」でも
絶対に諦めてはいけない理由


日) 6:01配信  

● 克服が困難な膵臓がん ほとんどが発見時ステージ4

 「なぜ神は膵臓という臓器を造ったのか?」

 東京大学医学部名誉教授・癌研有明病院名誉院長の武藤徹一郎先生が、知人で東大教授だった膵臓がんの患者さんの手術を担当された時に発した言葉だ。

 当時私は医学部を卒業して3年ちょっとの駆け出しの外科医であったが、病棟担当医としてその膵臓がん患者の受け持ちとなった。無論、執刀は武藤先生がされたが、助手をしていた私から見ても相当に難しい手術だった。がんは周囲組織にも浸潤しており、手術によって十分な切除を行うことは極めて厳しい状況だった。ただ、手術に挑まないことはこの患者さんの死を意味する。手術は敢行され、無事終了した。

 その後、患者さんは一旦快方へ向かったものの、残念ながら間もなくがんが再発。結果、帰らぬ人となった。残された奥様や他のご家族に対して、患者さんを救えなかった無念とお悔やみの言葉を伝えられた後、武藤先生は部下である私たちに向かって冒頭の言葉を発した。

 そして、つい先日私は、高校時代の同期生を膵臓がんで失った。2年前に発見された時には既に手術ができる状況ではなかったという。抗がん剤治療、重粒子線治療など、彼は果敢に膵臓がんと闘った。しかし、膵臓がんは無情にも進行した。

 今年初頭、彼が膵臓がんの闘病中であることを人づてに聞き、30年ぶりで私は彼と再会した。その際、何か他に有効な治療法はないかと相談を受けた。極めて厳しい状況の中で私にできることは限られていた。がんを克服したい、生き抜きたいという彼の強い気持ちに応えるために、私はできる限りの手を尽くした。しかし、病状の進行を止めることはできず、とうとう彼は息を引き取った。

 「なぜ、神は膵臓という臓器を造ったのか?」その言葉が改めて脳裏をかすめた。医療技術が進化し、がんと診断されても早期であれば救命できる確率が相当に高まってきた現代医療の技術をもってしても、膵臓がんは救命が極めて難しいがんだ。膵臓がんに対して医療が無力ということではないが、十分に太刀打ちできていない。

 膵臓がんは極めて進行が速く、早期発見が難しい。ほとんどが発見時にステージ4(多臓器に浸潤・転移を認め手術ができない末期状態)にいたっており、5年生存率は数%、不治の病と形容されても違和感がない。



● 膵臓がんを発症しても 克服できないわけではない

 がんの発生は遺伝的な要因よりも生活環境による影響が大きい。その意味では誰しも膵臓がんを発症し得る。私たちは、難敵である膵臓がんにどのように向き合い対処すべきなのだろうか。膵臓がんを発症したら、闘いは非常に厳しいものにはなるが、治療を受けて救われる可能性はゼロではないし、予防に取り組むことは決して無意味ではない。

 現に、私が外科医として駆け出しの頃、派遣先の病院で膵臓がんの手術を担当させてもらった患者さんが、その後5年以上その病院に元気に外来通院されていたという報告を受けたことがある(膵臓がんで5年間再発がなければ根治したと考えて差し支えない)。

 また、定期検診の腹部エコー検査を契機に膵臓がんが発見されて根治的な手術が施され、その後順調に軽快されている患者さんを現在、経過観察中だ。さらに、ステージ4aと診断され、ギリギリ手術ができる状態で治療に挑み、5年間の抗癌剤治療の後、術後10年を問題なく経過し、膵臓がんの治療から卒業できたという方もいる。

 膵臓がんであっても決して克服できないわけではない。

● 膵臓がんの発生部位によって 手術後の予後が異なる

 膵臓は、胃の裏側にある長さ15cm重さ80g程度の小さな臓器だ。体の奥深いところに位置しており、胃の他に十二指腸、胆管、門脈、脾臓など複数の臓器に隣接している。大昔の解剖書には脂肪組織と書かれており臓器としては認識されていなかった。そして、いわゆる五臓六腑に含まれていない。

 しかし、膵臓は生きるためのエネルギー産生に必須である、食べ物を消化する機能と血糖を維持する機能を持つ。膵臓は複数の消化酵素を分泌する機能を持っており、食べ物が摂取されると十二指腸へ分泌される。糖の処理については、膵臓がなければまず全くコントロールできない。筋肉が糖の代謝を手助けはするものの、膵臓なくして安定的な血糖値の維持は不可能だ。膵臓を手術で全て除去した場合には、血糖をコントロールするためのインスリンの投与が一生必要になる。


膵臓は、このように周囲に複数の重要な臓器が隣接しており、生理機能上も非常に重要な臓器である。その臓器にがんが発生した場合、がんの切除に必要な手術は極めて大掛かりなものとなり、術後の管理も負担が大きい。

 そして、膵臓がんの発生する部位によって手術の規模や経過は異なる。例えば、がんが膵臓の頭部(胆管及び十二指腸側)に発生した場合は、その手術は膵臓の頭側の切除だけでは不十分で、十二指腸、胃の一部そして時には門脈の一部も切除が必要になる。

 またそれらを切除するだけで手術を終えることはできない。食べ物の通過や消化液の分泌が問題なく維持されるように再建手術も必要となる。すなわち、残った胃と小腸をつなぎ、胃や小腸に胆管をつなぎ合わせる手術を行わなければならない。消化器領域の手術の中では最大級の手術だ。このような極めて大規模な手術をしても根治率が低いことが、膵臓がん治療が一筋縄でいかない所以だ。

 一方、がんの存在する部位が膵臓の尾っぽ側(脾臓側)の場合、その切除のために犠牲になる臓器は、がんが頭部に存在する時に比べると少なくて済む。すなわち切除が必要な臓器は膵臓の一部と脾臓のみで、再建手術も不要だ。さらに術後の生存率も前者に比べて良好であることが多い。

 以前は、膵臓の尾側に局在するがんは、相当に成長し背部痛や腹痛などの自覚症状が発生して初めて発見されることがほとんどだった。しかし昨今は、診断技術が進化したため、自覚症状がまだ出ていないレベル、すなわち根治的な手術が可能なサイズでがんが発見できるようになった。たとえ、膵臓がんであっても、この部位に発生したものであれば、定期検診を受けていて早期に発見することにより根治治療も夢ではない。

 がんの発生する部位によって手術後の成績が異なるとは言っても、根治が可能な状況で発見するためには、他のがんと同様、膵臓がんにおいても定期検診を受けることが極めて大切ということになる。

● 膵臓がんのサバイバー生存率は 他のがんに比べて急激に改善する

 がん治療の成績を評価する重要な指標として生存率があり、治療によるがんの根治性を評価するために5年生存率や10年生存率が注目される。

 それらとは別に、「サバイバー生存率」という指標がある。これは、診断から一定年数経過した時に生存している人(サバイバー)のその後の生存率のことを言う。英語では、conditional survival rate(条件付き生存率)と表現される。例えば、1年サバイバーの5年生存率は、診断から1年後の時点で生存している人に限って算出したその後の5年生存率(診断からは実質6年後)の生存率のことを言う。

 膵臓がんは5年生存率や10年生存率が極めて低いことはよく知られている。例えば、厚労省が最近統計を出した「がん全体の5年相対生存率」は62.1%であるのに対して、膵臓がんの5年相対生存率は8%弱。全てのがんの中で唯一突出して低い。しかし、膵臓がんの診断から5年後サバイバーの5年相対生存率は80%にも及び、胃がんや大腸がんの生存率に肉薄する。


そもそも、サバイバーの5年生存率は、がんを生き延びた期間が長くなれば長くなるほど上昇する。がんを一定期間生き延びた人に限定してその後の生存率を見ると、がんと診断された直後の人全体の生存率よりは良くなるのは自然だ。しかし、膵臓がんは他のがんに比べてサバイバー生存率の上昇率がことさら大きい。膵臓がんと診断されてから1年でも2年でも生き延びれば、その後の生存率は他のがんと比較してより急速に改善していく。

 これは、膵臓がんはそもそも難治性で5年10年生存率は最低だが、診断後生き延びれば延びるほどその後の生存率は急激に伸長し、他のがんと遜色ない状況になるということを意味する。治療が功を奏して少しでも生き延びることができれば、その先の生存の可能性はさらに大きくなるのだ。統計上の数字と言えばそれまでだが、膵臓がんと診断されても希望をもって治療を進めることは無意味ではない。


 (北青山Dクリニック院長 阿保義久)


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膵臓がん早期発見の可能性も、医師が勧める
「負担の少ない検査」とは

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膵臓がん危険因子の一つ「IPMN」を見逃さない

 膵臓がんの危険因子としては、加齢・喫煙・糖尿病・慢性膵炎・肥満などが挙げられる。また、家族内に膵臓がんの方がいるとその発症リスクは高くなる。例えば、親子・兄弟姉妹に2人以上の膵臓がんがいる人のリスクは6.4倍、3人では32倍だ。これらの要因がある人は、膵臓がんのスクリーニング検査を特に意識して受けるべきだろう。

 膵臓がんのスクリーニング検査として有意義なのは、腹部エコー検査、CT検査、MRI検査などだ。膵臓がんは、胃の裏側、体の奥深い所に位置するために発見が遅れることが多い。しかし、腹部エコー検査で膵臓周辺臓器の変化がきっかけで早期の膵臓がんが発見されることもある。

 実際に、腹部不快感がある方をエコー検査した際に、膵臓に明らかな異常を認めなかったものの十二指腸の内径拡張や蠕動異常が指摘されたためにMRI検査を追加したところ、膵臓の尾部に切除可能な直径2cm程度のがんを発見したことがある。エコー検査やMRI検査は放射線被爆がないので、定期検査やスクリーニング検査として実施しやすい。

 特に、MRI検査ではMRCPと呼ばれる膵管や胆管の状態を描出できる特殊検査を同時に行うことができる。膵臓がんの多くは、そのもの自体は画像検査でなかなか捉えにくい。膵管という膵臓の内部を走る構造物の拡張や不整所見が、膵臓がんの発見契機になることが多い。ただし、膵管の変化はエコーやCTなど他の検査で評価しにくい場合がある。

 一方、MRCP検査は膵管を明瞭に描出することができる。そして、MRCP検査でしばしば「IPMN(膵管内乳頭粘液性腫瘍)」が発見されることがある。これは、膵管に接してできる袋状の変化のことを言う。

 

袋の中に粘液が溜まる同様の病変はいくつかあり、IPMNがその大部分を占める。IPMNは初期の段階では良性だが、これが徐々にがん化することがわかってきた。すなわち、IPMNは膵臓がんのいわゆる前がん状態とも言えるので、もしそれが発見された場合は厳重にマークする必要がある。

 定期的にMRCP検査を行って悪性を示唆する動きがあれば速やかに治療(手術)に移行する。それにより、膵臓がんを早期に発見、治療することが可能となる。MRCP検査はCTと同様にドーム状の検査機器の中に寝ているだけで実施でき造影剤を使用する必要もない。膵臓がんのリスク評価やスクリーニングを行う際に是非お勧めしたい、負担の少ない安全な検査だ。

リキッドバイオプシーなどの
最新技術により早期発見が可能に

 最近では、エコー、CT、MRIなどの画像検査で、がんを捉えられないような極めて早期の段階でがんを検出する方法の研究がさかんだ。血液中に漏出しているエクソソームと呼ばれる粒子やそれに関連したmiRNAという微小なRNAを検出して関連するがんの診断を行う方法である。

 各種のがんに応じたエクソソームやmiRNAが、がんの極めて早期な段階で血液中に存在していることがわかっている。液体である血液の採取のみで調べることができるため、組織を切除して調べる検査(生検:バイオプシー)にたとえて、この技術はリキッドバイオプシー(リキッドは「液体」)と呼ばれ大変期待されている。

 エクソソームはがんだけではなく、慢性閉塞性呼吸疾患、アルツハイマー病、自己免疫疾患などの難治性の疾患との関連性もわかってきており、様々な疾患の診断、治療に今後応用される可能性がある。膵臓がんの早期発見法への応用が期待される将来大変有望な医療技術の一つだ。

40歳を過ぎたら年1回は検査を
医師が考える膵臓がんへの対処法

 診断が困難で、進行が速く、手術の規模は大きく、生存率がもっとも低い。膵臓がんは、がんの中で最も厄介なものの一つだ。しかし、膵臓がんが発生することを恐れているだけでは解決につながらない。また、たとえ膵臓がんにかかっても、サバイバー生存率が示すように、生き延びるほど克服できる可能性が大きくなるわけだけだから、希望をもって治療に挑みたいものだ。
 

膵臓がんの患者さんにしばしば共通する要因は、既に述べたように喫煙習慣、常習飲酒、糖尿病、肥満、ストレスフルな生活などだ。これらは、言うまでもなく膵臓がんだけのリスクではない。膵臓がんに限らず、がんや血管病の予防のためにもこれらの生活習慣を正すことが大切だ。

 40歳を過ぎたら、毎年1回は腹部エコー検査やMRI検査を行うのがいいだろう。科学的に実証はされていないが、これらの検査を定期的に受けていたことで根治が可能なレベルで膵臓がんの治療を行えた患者さんを何人も診ている。検査でもしIPMNが発見されたら、半年から1年に1回はMRCP検査を受けるべきだ。ただし、IPMNが必ずがんになるわけではないので、いたずらに恐れずに落ち着いて監視を続けるのがよい。

 万が一、膵臓がんに罹患してしまったらどう向き合いどのように対処すべきか。根治的な手術ができると判断されたら、躊躇なく手術を受けるべきだ。手術ができるということは比較的早期に発見されたということであり、手術を受けることでがん克服への確率を高めることができる。手術するリスクが大きい、もしくは病変が進行し過ぎたために手術ができない場合は、確かに予後は極めて厳しいものとなる。

 一方で、副作用が少なく効果が期待できる治療薬や治療法が日々開発されている。がんとの闘病は、言うまでもなくその人の生き方そのものだろう。延命するための治療法しか残されていないと宣告されたら、落ち込まない人はいない。そのような話を患者さんにせざるを得ない時には、私は自身に身を置き換えることに努めている。

 同じ宣告を自分が受けたらどうするか。正解はすぐには見えない。しかし、死と向き合い自分の生き方を真剣に考えることで、何を大切にすべきかが浮かんでくるはずだ。自分らしくどのように生きるべきか。健康な人であっても、誰もが死を常に背負って生きている。

 多くのがん患者さんの生き方を目にするたびに、生活管理をしっかりとする、ストレスをためない、万が一発病したら泰然自若としてベストを尽くす、そう自身に言い聞かせている。

(北青山Dクリニック院長 阿保義久)

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以下は、長尾のメモ。
懇親会で上坂先生とお話をしたが、私のことを知っていてくれて嬉しかった。



膵がんの集学的治療 上坂克彦先生

膵臓がんで年間3200人死亡している。

千代の富士、星野監督、尾長知事、ラグビーの平尾さん
 
難治性の代表だが、この10年で目覚ましい進歩があった。
 
○膵がんの切除可能性 
 
切除可能・遠隔転移は無い
切除可能境界(borderline resectable) 
切除不可能、の3つに分類される
 
2016年 ガイドラインでは、術後補助化学療法はS1がファーストチョイス
(セカンドはゲムシタビン)
CONKO-001 試験(2016年)で、GEM<S1となった。
おそらく次回の改訂でも大きく変わらないかも
 
静岡では、2002年は、補助化学療法を行っていなかった。
現在は、S1を使った人の予後が改善し、長期生存は珍しくない
80歳以上のPDは珍しくない。
しかしPSを良好に保つ手術が必要
 

補助療法が入らない人
・術後PS不良 
・患者の希望・・・
 
関西医大は、術前治療を熱心にやっている施設である。
これはやったほうが、圧倒的に予後がいい。(GEM<S1)
 
2018年のASCOで驚くべきデータが出た
mFolfirinox例がとても良いという報告だ。
しかしFolfirinoxは切除不良例のみの適応で、術後の成績は無い
 
○borderline resectableについて
 動脈に噛んでいるケース
 手術が先ではないが、手術を前提とする
 Chemo ? Chemoradi?  データが無い。
 
R膵がんの術後補助化学療法手術が完遂できれば
術後5年生存率は40%になった。

 

BR膵がんの切除方針

 S1+放射線で根治手術で長期生存  
 3分の2が根治切除できている。(8割以上が
 5年生存率は54%
 門脈に180度以下で接している
 
3分の2は根治切除できて
できれば5年生存率は悪くない
 
○UR膵がんの切除方針
 コンバージョン手術も稀ではなくなってきた
 ・良好な状態が6ケ月以上継続
 ・化学療法で遠隔転移が消失した良好な状態が1年以上継続した場合


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