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以下、日経メデイカルから引用

自宅・外来で可能な静注抗菌薬治療法活用のススメ
高齢者の肺炎じ自宅で治療し自立度を保て！

今回は非常に典型的な誤嚥性肺炎を繰り返した症例を紹介しつつ、
高齢者が肺炎を生じた際も、できるだけ在宅で治療することが、
患者・家族の負担が少ないだけでなく、患者の自立度の維持にも貢献する
というお話をしたいと思います。

では、まず症例です。

誤嚥性肺炎を繰り返していると考えられたため、症状の改善を待った上で、
自宅にて嚥下内視鏡検査による摂食嚥下評価を実施しました。その結果、
喉頭蓋谷と梨状陥凹の食物貯留、咽頭クリアランス不良、咳反射不良を認め、
経口摂取は困難なレベルと判断しました。

栄養状態を良くすることで嚥下機能が改善する可能性もあることから、
経鼻経管栄養を開始しましたが、経鼻チューブ挿入時に強い拒否反応を生じ、
また自己抜去などの問題も多かったため、胃瘻造設を提案し、
患者・家族の了承を得て胃瘻を造設しました。

その時点での患者の状態は、室内を伝い歩きでき、時折、笑顔も見られ、
アルツハイマー病の病期は中等症レベルで、脳血管性認知症との合併型と判断しました。
すなわち、嚥下障害はアルツハイマー病の進行によるものではなく、
脳梗塞（ラクナ）梗塞が生じたためではないかと考えています。

胃瘻造設後は肺炎を生じることはなく、ちょうど1年が経過したところです。
現在は、好物（ゼリーや豆腐など）は経口で摂取し、必要な栄養は胃瘻から取っています。

今回、この症例を介してお伝えしたいこと、まず1点目は、多くの肺炎は入院させずに治療できるということです。
日本呼吸器学会による『成人肺炎診療ガイドライン2017』は、軽症から中等症の市中肺炎（CAP）は外来で
治療するというアルゴリズムを作成していますね。

また、院内肺炎（HAP）・医療介護関連肺炎（NHCAP）では、易反復性の誤嚥性肺炎や、
疾患終末期や老衰の場合は、本人の意思やQOLを考慮した治療やケアを行うことを新たに明記しています（
関連記事：高齢者肺炎にも緩和ケアの概念を）。

また、繰り返す誤嚥性肺炎であっても、終末期に至っていない患者さんであれば、
きちんと治癒させることができるのです。

面白い研究成果があります。元、国立長寿医療研究センター研究所長で、現在、
桜美林大学大学院老年学研究科老年学専攻教授の鈴木隆雄氏らによるもので、
1000人以上の在宅患者を対象とし、在宅診療の継続もしくは中断に関連する因子を検討した研究成果の一部です
（「在宅医療の継続要因に関する科学的根拠構築のための研究」）。

この調査では、肺炎などで38℃以上の発熱を生じた在宅患者37人のその後の経過をフォローしています。
そして、入院させるよりも在宅診療を継続した方が日常生活自立度の低下が少ないという傾向を示しています。
ただし、N数が少なく、病院に比べた在宅の優位性を示した結果とまではいえません。

とはいえ、私は、肺癌や慢性閉塞性肺疾患（COPD）など肺の合併症を有さず、
SpO₂が90％以上の患者であれば、在宅での治療で対応できると考えています。もちろん、
「痰づまり」が生じるとたいへんですので、同居家族がいて喀痰吸引もできるなどの条件はあります。
肺炎を在宅で診れるかどうかは、医療というよりも介護の問題だとすら思うのです。

今回紹介した症例の介護者は、高齢の妻と高次脳機能障害を有する息子さんだったので、
夜間であっても必要時に訪問看護ができるよう準備していましたが、喀痰吸引は問題なく家族でできていました。


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本人や家族が入院を希望すれば、その願いに従っている。

何十回も入院し、そのうち３回は短期間の人工呼吸器管理をした人もいた。
すなわち、肺炎での入退院を何十回も繰り返したが、最期は自宅で亡くなった。

いろんなケースがある。
高齢者の肺炎は常によく話し合いを行うことが大切だと思う。