一度始めたら継続することが多い慢性疾患の薬物治療。「やめどきはある」とした医師は、「一旦やめてみて変化がなければ」「一定の年齢になったら」「寝たきりや介護を必要とする状態になったら」やめると回答している。

　一方、推奨治療がエビデンスに基づいて決められているのだから、やめるかどうかもエビデンスに基づいて決めるべき、というのが「やめるべきではない」と回答した医師の考えだ。「やめると再発しやすい」「良好な状態を維持すべき」「治療中止後の再燃により治療抵抗性になることも多い」と、再発・再燃への懸念を示す声も少なくなかった。

　「慢性疾患の薬物治療、やめどきはあると思いますか？」。この問いに「やめどきはある」と回答した医師は2224人、「（エビデンスが示されない限り）やめるべきではない」と回答した医師は761人だった（関連記事：慢性疾患の薬物治療、やめどきありは75％）。この質問を、古くからエビデンスに基づく医療を実践し、EBMに関する教育にも力を入れている名郷直樹氏に聞いた。

慢性疾患の薬物治療のやめどきは、「患者がその治療をやめたくなったとき」だろう。患者には医療を受けない権利があるのだから。

　どんなにエビデンスがあろうが、どんなに合併症予防効果があろうが、患者は薬を飲まない権利がある。どのような状況であれ、患者から「飲むのをやめたい」と言われれば、それを選択肢の1つに加えることになる。

　例えば、高血圧の治療においては、患者に脳卒中が予防できると説明する。しかし、「予防できる」というのは嘘ではないが、全く正しいわけではない。多くの人は治療を受けなくても脳卒中にはならないからだ。一人ひとりの患者で考えると、降圧治療によって脳卒中や心不全を予防しても、それより前に癌で亡くなってしまう可能性だってある。この患者にとって、降圧治療が有用なのかどうか。そう考えると降圧治療が役に立つのは、あくまで神のみぞ知ることかもしれないが、脳卒中を発症してしまう患者だけだ。

　しかも脳卒中を発症する患者は、降圧治療を受けていても、脳卒中を発症する可能性が高い。服薬していても脳卒中がゼロになるわけではない。これまでのエビデンスは、血圧を10mmHg下げるとおよそ1年ぐらい脳卒中の発症を先送りできる、と捉えるべきだ。だから本来は「一所懸命服薬していただいて血圧を下げると5年後の脳卒中が6年後に先送りできますよ」という説明になるはずで、それを聞いて、服薬をやめようと思う患者も多いだろう。

　また、60代、70代の収縮期血圧170mmHgの患者を150mmHgにすると、5年間で脳卒中発症率が10％から6％まで下がるが、でもこれも90％以上の人は服薬してもしなくても脳卒中を発症しないということ。だから、服薬の意義を説明する際に「服薬してもしなくても、脳卒中とは関係ない生活が5年間待っているだけかもしれません」という説明も同時にすべきなのだと思う。

　しかし現実にはそういう説明はなされていない。「予防できるから飲みましょう」と説明するから、いくら「患者には薬物治療をやめる権利がある」といったところで、患者には服薬を続けるという選択しかできないのではないだろうか。

　患者の中には「脳卒中が心配です」と言う方もいるだろう。そういう患者は服薬を続ければいい。薬には確かに効果があるわけだから。服薬をやめた患者が、後でやっぱり心配になることもある。その時は「じゃあ再開しましょうか」といってもう一度処方箋を書けばいい。

　大事なのは、「患者が日々、ご機嫌に暮らせるかどうか」だ。そのことがあまりにもないがしろにされていないだろうか。患者が脳卒中になったら訴えられるかもしれないといって服薬させる。その結果、患者が、脳卒中にならない時間をとても憂鬱に過ごすのだとしたらナンセンスだ。しかも脳卒中になるリスクはゼロになっているわけでもないのに。

　確かに、5年後に脳卒中になっていないことは大事だ。それを否定するつもりはない。しかし、5年後に脳卒中になっていないことが大事だと言うあまりに、そこまでの時間があまりにも不愉快な時間になってしまっているのが問題だ。私は薬物治療を否定しているわけではない。「飲むのが嫌だ」という患者に向き合うべきだと言いたい。

　患者の気持ちや考えは常に移ろいゆくものだ。わずかな診察時間で「あなたの希望は？」などと聞いたって、応えられるわけがない、医師が患者の考えを固定化しようとしているだけだ。それではいけない。だからこそ相談なのだ。「やめたいのであれば相談に乗りますよ」「不安だったら薬を飲みますか」。ことあるごとにそう問い掛けてやればいい。

　慢性疾患に対する薬物治療について、やめどきを示したエビデンスはないと言うが、エビデンスがなくても「患者には服薬をやめるという選択肢はある」と言いたい。ただし、前医の処方が間違っていると言ってはいけない。あくまで「あなたがやめたいならばやめましょう」と説明すべきだ。余計な不幸を生むべきではない。

　医療経営の観点で見ると、こうした診療は間違いだろう。事業が成り立たなくなるかもしれない。しかし経営のために診療をしてはないけない。経営は経営で考えるべきだ。今は在宅医療をすれば、外来が赤字でも十分経営が成り立つのだから。