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私は、今回の議論を聞きながら、いくつか異議を覚えました。

まず共通のパスを作ろうというのは大変良いことです。「連携パス」がいいのかを考えると、「パス」そのものではなく、開業医と「連携」しようとする姿勢が良いのです。しかし、何故、stageⅣのパスが無いのでしょうか？「stageⅣは病院だけでやりますのでパスは不要です」と言われましたが、大きな間違いではないでしょうか。「パス」は無いけど連携はある、ならいいのですが。

今、病院の外来抗がん剤治療を受けながら在宅医療を受けておられる患者さんが急増しています。ボクシングと同じです。リング（＝外来抗がん剤治療）で闘って、セコンド（＝在宅）で、トレーナー（＝訪問看護師）にマッサージを受けながら、またリングに上がります。このstageⅣこそ最も連携が要るのです。そして早晩、抗がん剤治療が出来ないくらい弱り、在宅医療のみに移行します。スムースな移行のためにも、早期からの連携が必要なのです。

何故、連携パスにstageⅣを入れないのか？それはパスを作ることが出来ないからです。そもそも一人一人病状が違うのに同じパスで対応しようとすること自体に無理があります。パスのためのパス、ではいけません。パスは、本来おおらかでいいのです。しかしキチンとしたパスを作ろうとする強迫観念こそがstageⅣを除外してしまった原因だと推測します。

いずれにせよ「地域連携パス」には他にも大きな問題点があります。
各診療所の機能が全く考慮されていません。
まるで「がん」を送った時点で、アホな開業医には用がない！と言わんばかりです。いや、今夜ははっきり言っていました。しかし、当院のような医療設備を完備した診療所では、病院より小回りの効く検査ができます。エコー、マルチスライスＣＴとも年中無休で予約なしで撮れます。内視鏡専門クリニックでもありますから、早期がんも沢山見つかります。しかし見つけて病院に送ったら最後、戻ってこないのがよくあります。定期検査は内で可能ですが（そもそも当院でｍｍ単位の微細病変を見つけたので送っている）、それを無視した病院だけのフォローアップが行われます。いつも患者さんから「ここで定期検査して欲しい」と言われますが、複雑な気分です。

がん拠点病院に言わせれば、「診療所に何が分かるか」という感じでしょう。しかし、何度も言いますが小さな初期病変を見つけたのは当クリニックです。診断能力があることは充分証明されていると思うのですが・・・誰だって自信が無い時には病院に送りますよ。そして、いよいよ再発してから、死ぬギリギリになるまで開業医に戻されることは封印されます。

一定の研修を重ね、がん医療に熱心な、医療機器を備えた診療所を「がん拠点診療所」として認定し、外来ケモの裏方作業から在宅、そして看取りまで行う、というシステムを構築すべきではないのでしょうか？しかし現実には、がん拠点病院ががん患者さんを亡くなる寸前まで抱え込んでいます。もっと早期に「がん拠点診療所」と呼べる地域医療資源と連携しておくべきなのです。

胃がんとＴＳ１による経口抗がん剤治療について

【早期胃がんは腹腔鏡手術が標準の時代】
早期の早期であれば胃がんを内視鏡で削り取ることができます（ＥＳＤと言います）。従来それ以外は開腹手術でしたが、最近では早期胃がんは腹腔鏡手術が標準であるという時代になりました。

【ＴＳ１の適応と効奏率】
胃がん治療ガイドラインによると、ＴＳ１という経口抗がん剤の適応には全胃がん手術症例の約３０％です。これはstageⅠとⅣ以外の胃がんという意味です。stageⅠにはＴＳ１は不要で、stageⅣには入院下できつい抗がん剤治療を行います。

ＴＳ１の投与方法には２つあります。
１） ４週投薬して２週休む（４投２休）
２） ２週投薬して１週休む（２投１休）＝２回繰り返せば投与総量は１と同じ。
両者は異なるという意見もありますが、状況によってどちらかで投与します。
いずれにせよ、計画投与量の７０％以上の服薬が必要です。服薬期間は５年間です。

ＡＣＴＳ―ＧＣという研究によると、ＴＳ１の効奏率は４０％です。stageⅡと3例においては、無再発率は６０％ＶＳ７２％で有意差がありました。すなわち、３年後の再発率を４０％から２８％に減らすことが分かりました。ちなみに３年生存率は７０％ＶＳ８０％ですが有意差はありませんでした。

【パスの歴史】
１９８４年　米国でパスが開発
１９９２年　日本に伝来
１９９０年代後半　日本で普及
１９９９年　クリニカルパス学会、医療マネッジメント学会設立

ちなみにＡ病院では現在約２００のパスで運用されています。

【パスの意義】
・情報開示
・標準化医療
・可視化
・チーム医療
・病床稼働率の上昇

パスの話を聞きながら、当院でも「在宅パス」が出来そうだと感じました。しかし、在宅こそオーダーメイド医療ですのでパスにはなじまない部分が多くあります。しかしパスの部分とそうでない部分をきちんと識別できたうえに導入すれば、利益はあると感じました。

最後に、「これを言っちゃおしまい」と思う感想をひとこと。
●何故、外科医が抗がん剤治療をするのか。私は不思議でなりません。抗がん剤治療こそ内科の仕事です。外科医は仕事があまり無いからでしょうか？それとも腫瘍内科医がいないので一時的に肩代わりしているだけなのでしょうか？
●抗がん剤の説明をする外科医を見るたびにそう思います。もっともっと手術をして欲しい。そして手術という特殊技能の評価（給与）を１０倍上げて、外科医が抗がん剤治療をしなくてもよい医療界を早く作るべきだと思いました。