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内科とは何か？診断学です。一方、外科とは治療学。
極論かもしれませんが、診断が得られればおのずと治療法が得られます。従って、内科診断学が内科学の根幹です。開業医の命は「診たて」だと思います。実際、私は数々の珍しい病気を見つけては学会や研究発表、なかには論文発表してきました。

この患者さんは初診の夜に電話で血液検査結果を説明し「原因は今のこところ、全く分からない」と言いました。私は分からない時は、はっきり「全く分からない」と言います。あまりありませんが。患者さんは指示どうり翌日、遠方より来院され、お金の相談もしたうえでお腹のＣＴを取って診断が確定しました。

胸部単純レントゲンでは見落とされる病気が時々あります。肺の下部は、腹部ＣＴを撮ると自然に見えてきます。それで偶然肺がんが見つかることもあります。この患者さんは、肺の「底」に起こった肺炎が胸膜を刺激して、放散痛として激しい腰痛を訴えました。発熱も咳もなぜか全くありませんでした。

時にこのような非定形的な肺炎に遭遇します。老人が多いのですが、この方のように比較的若い人もいます。もちろん、肺がんも鑑別していきます。さらに即日、禁煙も命じました。患者さんと握手で約束しました。お互いいいご縁だと思います。

もう肺炎とわかればさっそく抗生物質での治療開始です。仕事は当然休ませるのですが、この患者さんは「休むとクビになる」と泣きそうな顔になりました。「肺炎で働いていいと言う医者はどこにもいない。ここは自己責任で判断してください」と説明しました。

もしこの患者さんを病院で診たなら、泌尿器科⇒消化器科⇒整形外科⇒循環器科⇒呼吸器科と、ドミノ倒しのようにいくつかの科を巡り巡って、初めて確定診断に行き着きます。しかし自慢するわけではありませんが、当院のようなフットワークのいい高機能診療所では、すぐに（遅くとも２４時間以内）に診断がつきます。

それも３６５日、年中無休でそれが可能です。日曜日などは病院から内視鏡検査を依頼されることもあります。総合診療、複数医師制（１０人前後）だから可能です。在宅患者さんも同様です。在宅患者さんの救急対応もしっかりします。特に非がんの在宅医療には、最新医療をうまく応用するべきです。

検査が早すぎて、初診して１時間以内に、胃がんのステージ４、紹介病院まで決定している場合も、いくらでもあります。病院の速度の１０倍です。あまりにも早すぎて、「あっけなさすぎる」とも言われます。「もっと、もったいつけたらいいのに」と忠告してくれる同業者もいます。そんなことは気にしません。

その結果、何百人という癌患者さんと関わることになります。ちょっとした癌センターのような感じにどの見学者も驚きます。もちろん、早期、時には超早期の癌もたくさん見つかります。超早期すぎて専門病院に紹介しても「どこに癌があるか分からない」と言われて、つき返されたことが何度もありました。すべてあとで謝ってもらいましたが。

少しは地域医療に貢献していると内心、自負しています。しかし４月からは「貢献していない」グループに所属します。それどころか保険者から見れば、当院のような高機能診療所は平均点数が高いため「悪」と認定され、きっと厳しく取り調べられることでしょう。想像しただけでウンザリします。もちろん身の潔白を証明すればいいだけですが、証明すること自体に多大の労力を払わなくてはいけません。何も検査しなければ目をつけられません。「キジも鳴かずば撃たれない」ですが、この性格上、無理です。

保険者からみれば、検査＝悪、検査をしない＝善、です。しかし、患者さんから見れば、
検査をしないで見落としすれば、悪であるどころか訴えられます。数年間にわたる不毛な争いに巻き込まれます。きっと私は堪えられないでしょう。こんな私でもあとで振り返ってみて「ああ遠慮せずに検査しておけばよかった」と悔むことはシバシバです。