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 「２型糖尿病における脂肪肝の病的意義」

聖マリアンナ医大　田中逸教授

１　２型糖尿病とインスリン抵抗性

　　・インスリン抵抗性の多様性

　　・今後はメタボタイプが増加

２　インスリン抵抗性の原因は？

　　・脂肪肝は短期間に変動する

　　・ＴＧの代謝物がインスリン抵抗性を惹起

３　新しい肥満外来

・肝内脂肪量を減らす、
　・体重を５％を減らす

４　脂肪肝を減らす方法

・遅くて多い夕食と夜食を避ける

・インクレチン薬の可能性

ＨＯＭＡのインスリン抵抗性指数

ＨＯＭＡ－Ｒ＝空腹時血糖ｘ空腹時インスリン÷４０５

１．６以下が正常。

２．５以上は抵抗性あり。

（空腹時血糖１５０までの症例に適応）

日本でも欧米人型の若年ＩＧＴが増加

インスリン抵抗性の原因は、肥大した内臓脂肪細胞

悪玉因子：ＴＮＦα、インターロイキン、　遊離脂肪酸

悪玉因子：アデイポネクチン

２週間の教育入院出では脂肪細胞由来の

液性因子（アデイポネクチンなど）は変化しない。（２００５年）

しかし、脂肪肝は減少した。

脂肪肝や筋肉も、インスリン抵抗性の原因。

●４８時間の食事制限でも脂肪肝が３割減少した。

Gastroetrelorogy 2009　136:1552

・低炭水化物食の方が脂肪肝が減る。

・過剰なブドウ糖は、中性脂肪に変換される。

・週末断食？

●脂肪細胞の肥大化＝数か月かかる

脂肪肝は直接インスリン作用を妨害＝数日レベルでも改善

●筋肉と脂肪の抵抗性＝脂肪肝＝肝の抵抗性

●新しい肥満外来

・上・下腹部のＣＴにより、全脂肪体積を測定

・７５ｇＯＧＴＴでＭＡＴＵＤＡ　Indexを測定

ＣＴで全腹腔体積を算出した。

・男性は内臓脂肪が皮下脂肪より優位

・女性は同等。

・臍の位置＝Ｌ３～５に相当

・最大内臓脂肪面積はどこで測定すべきか？

・肥満者では、最大断面とは違うが、総内臓脂肪量を反映している。

＝臍で検討することは悪くはないことが確認

・ＭＲＩを用いたスペクトル解析＝水と中性脂肪＝ＩＨＬの測定

・カットオフポイントを作成している段階

・絶食で本当に内臓脂肪が先に動くのかは少し疑問。

・減量に伴って、内臓脂肪も皮下脂肪も同等に減少するひともいる。

●本当に良性の肥満、悪性の肥満があるのか？

・ＶＳ比では無く、脂肪肝の要素のほうが強い。

・「インスリン抵抗性のBetter markerは「脂肪肝」である！！！」

PNAS　2009

●脂肪肝を減らすには？

グリコーゲンは

・筋肉で４００ｇ

・肝臓には８０ｇ、合計５００ｇしかない。

従ってグリコーゲン貯蔵には限界がある

だから中性脂肪に変換して貯める（＝脂肪肝）

遅い夕食、夜食を止める！

●夢見る脂肪肝！

夕食を早く摂ると、脂肪肝が減少する。

●病院食

朝食８時。夕食１８時。絶食は１４時間は１週間で慣れる。

これで患者は痩せる。

・体重を５％減らす。

・脂肪肝は夜に作られる

・軽い空腹感で就寝する

●メトホルミンは、直接的に脂肪肝を減少させる。

　血糖が正常の人でも減少させる。

●ＡＭＰＫは、ＡＴＰ消費（糖新生）を抑えてＡＴＰを増加させる。

・ＰＥＰＣＫを抑制する

・アデイポネクチン、メトホルミン、アクトスを飲むと下がる。

●インクレチン

・ＧＬＰ－１レセプターが肝細胞に存在する

・ＤＰＰ４も直接的に脂肪肝を改善する可能性がある。

・ＧＯＴが２０以下でも脂肪肝であることがある

・尿酸も脂肪肝と関連する

・尿酸はインスリン抵抗性とも比例

Ｑ　食事のあとの運動は？

Ａ　食事が運動に勝る
　　　フラフープ、足に重りをつけるも悪くない

Ｑ　食事を抜くのはどうか？

Ａ食事回数を減らすと良くない。

・分割食で起こる弊害は多くない。

・Second meal phenominanneが昔から知られている。

・朝抜きの食事の血糖上昇のほうが高い。

・朝を抜かない。

・１日２食は良くない。

Ｑ　炭水化物制限はどうか。

Ａ　炭水化物の比率は５０％以下がいい。

　　糖尿病協会が５０％以上を推奨しているが、これはどうか？　　

　　高たんぱく、低炭水化物食がいい。