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在宅療養シリーズ第三回　主役は訪問看護師

　　　　　　　　　　　　医療保険と介護保険の両方にまたがる

　今日は訪問看護の自己負担金の話です。在宅療養を支えてくれるのは、実は訪問看護師さんです。彼らは病院の看護師さんとは違って、現場での裁量権をかなり持っています。在宅主治医が事前に包括指示を出しているのでその範囲内であれば、例えば麻薬の調節まで行うこともあります。夜中に熱が出て苦しくなってお医者さんへの電話を躊躇するならば、まず訪問看護師さんに電話してください。きっと適切な対応をされ、患者さんも安心して在宅療養を続ける自信を持つことでしょう。お医者さんの往診や訪問診療の診療報酬と訪問看護の診療報酬は似ています。細かい数字はともかく、だいたい同じくらいであると私は覚えています。おおよそ８００点（８０００円）と覚えてください。

　訪問看護制度は現在、少々複雑です。訪問看護は原則、介護保険の領域です。ただし末期がんや神経難病などや、肺炎などで病状が急に悪化した場合や、４０歳未満や介護保険料未払いなどで介護保険が無い方などには、医療保険での訪問看護が認められています。また肺炎などの急性増悪時には特別指示書で医療保険での訪問看護が認められています。一方、それ以外の病状が落ち着いた患者さんには、もし介護認定を受けていれば訪問看護は介護保険で行わなくてはいけません。これを「介護保険優先の法則」と言います。介護保険下の訪問看護には、医師の指示書とケアマネのケアプランの両方の指示が必要です。要支援や要介護１などの介護度が低い場合は、すでにケアプランが一杯で訪問看護が入らないことがよくあります。「主役」であるのですが、実際に「登場」するまでにいろんな制約を受けるのが、「訪問看護」の現実です。

　さて気になる訪問看護の自己負担はいくらか？介護保険報酬は都道府県により仕組みが多少違います。また医療保険では、「点」と表記され全国共通ですが、介護保険では「単位」という表記になり、これは都道府県によって多少レートが異なります。さて訪問看護ステーションから訪問看護（３０分以上６０分未満）を受けた場合、肝心の自己負担金は約９００円です。医療費は、ゼロ割、１割、３割とありますが、介護保険は常に１割負担です。同じような訪問看護でも介護保険で受ければ１割負担、医療保険で受ければ３割ということもあります。

　介護保険制度ができる２０００年以前は、すべて医療保険下の訪問看護で非常にシンプルでした。開業医は午後に自分の医院の看護師に訪問を依頼し、自然な形で在宅医療が可能でした。現在でも医療保険下の訪問看護はケアマネの傘下にないだけ、気が楽です。末期がんなどで何度も行く場合は医療保険の方が断然やり易い。しかし患者さんの自己負担を考えると介護保険のほうがいいのかな？と迷うケースがあります。医療保険だと３割負担で介護保険では１割負担の場合。末期がん＝医療保険での訪問看護、ですが、「末期」を外せば１割負担で済む「介護保険下の訪問看護」にした方が患者さんのためなのかな？と悩むこともあります。このように医療保険と介護保険の両方にまたがる訪問看護が、看護の原点である訪問看護を敷居の高いものにしているように感じてなりません。

キーワード　特別指示書

褥瘡の悪化や気管カニューレ使用の場合、医師が特別指示書を発行することで、２週間Ｘ２回（すなわち最大１ケ月）を限度に、それまで介護保険下であった訪問看護を医療保険下で行うことができる。