医学の悪いところを、看護師も見習い、
気が付いたらヘンなヒエラルギーができている。

○○専門医と同じように、○○専門看護師が続々誕生して、威張っている。
専門分化は退化の始まり、であることを知らない専門家ばかりの医療・看護界。

介護もそれに追随しているような気がしてならない。
少なくとも、介護も、場所別、縦割りで提供されている。

デイ、ショート、在宅で、介護サービス業者は違う。
身体介護、家事援助、訪問入浴、リハビリデイ・・・

そこに医療系ケアマネないし、介護系ケアマネが介入する。
住宅改修業者はケアマネを、「先生」と呼び、ヨイショし、またヒエラルギーが増える。

以上を一括パッケージにしたのが、小規模多機能という考え方。
本来、地域包括ケアの思想から言えば、小規模でなくても、大規模でも構わない。

中学校区をひとつのユニットとした希望のパッケージ介護であるべきだと思う。
さらにいいうなら、医療と介護も統合されるべきだ。

病院という場は、実は、介護も包含されている。
医療費として徴収されているが、介護費も含まれているのだ。

「地域が病院」というならば、それと同じように考えないと整合性が無い。
つまり、医療も介護もまじくって一体となることが地域包括ケアなのだ。

医療では、総合医という思想が大切。
それは介護でいえば、小規模多機能という思想。

総合医、総合介護の時代であると思うのだが。


ＰＳ）
後期高齢者医療制度は、医療保険と介護保険を統合して
高齢者保険制度にするべきだ。

現行制度は複雑すぎる。
医療保険と介護保険と統合してから、ケアマネのことを考えるべきだ。

現行制度下のケアマネは、あまりにも酷である。
私にはケアマネさんも制度の不備の犠牲者であるように見える。

以上のことを早く行うべきだと思う。


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争奪戦が惹起される次期改定　医薬経済　2014.1.1

　　　　　　　　　　　　保健医療経営大学学長　橋爪　章

 

　12年12月31日現在の医師数統計が公表された（医師・歯科医師・薬剤師調査）。そ

 

れによると、病院に従事する医師数は18万8306人、診療所に従事する医師数は10万

544人。介護老人保健施設に従事する医師数が3189人、その他（基礎系、行政など）

の医師数が1万1227人である。平均年齢は診療所勤務が58.7歳、病院勤務が43.7歳な

ので、宿直を厭わない比較的若い医師は病院勤務に偏っている。病院勤務で60歳未満

は16万6438人であるが、これに高齢医師、診療所勤務、基礎系研究医師などの一部を

併せた、せいぜい18万人くらいの医師が病院宿直を担っていると言える。

 

　医療施設調査によると、全国の病院数は8561施設（12年12月末現在）ある。医療法

 

第16条により病院は医師を宿直させなければならないので、今夜だけでも、最低この

数の宿直医師を確保しなければならない。救急医療を担う病院や大病院では複数宿直

であることを加味すると、今夜、全国のどこかの病院で宿直している医師の総数は1

万2000人を下らないと推定する。月間延べ36万人の宿直需要を18万人の医師で賄うわ

けなので、医師1人平均月2回は宿直している計算である。

 

　厚生労働省の通達「医療機関における休日及び夜間勤務の適正化について」（02年

 

3月）では、宿直勤務は週1回を限度とすることとされているので、18万人が満遍なく

月2回の宿直を行っていれば需要は満たされていることになるが、現実は診療科によ

る偏りや医師の地域偏在があり、通達違反を余儀なくされ、1人宿直体制で精一杯の

病院が数多く存在している。宿直医師は、急変患者のあらゆる病態に対応できるのが

理想だが、医師の半数以上は、眼科や耳鼻咽喉科など専門特化した診療科で限られた

病態の患者にしか日常的に対応していないので、夜間の医療需要に対しては「専門

外」診療を余儀なくされる場合が多い。

 

　25年に向けて急ピッチで進められている医療改革は、病床の機能分化と在宅医療の

 

充実である。医療費高騰の主因は入院医療費なので、高コストの急性期入院医療から

回復期、慢性期入院医療へ、さらには低コストの在宅医療への政策誘導が行われる。

亜急性期・回復期病床や療養病棟での入院医療環境を在宅へ持ち込もうというものな

ので、そのためのあらゆる障壁を取り除かなければ医療改革は推進できない。次期診

療報酬改定では、在宅医療促進のネックとなる課題を解消するための工夫が随所に施

されているが、この政策誘導が思惑通りに運ぶか否かは、入院医療と同じような24時

間対応の医療が在宅療養患者に提供できるかどうかにかかっている。

 

　本稿は、次期改定での政策誘導の工夫をピックアップして紹介するものだが、24時

 

間対応体制を確保するための宿直医師の争奪戦が惹起され、7対1入院基本料の導入時

と同じような混乱のリスクも内包する改定でもあることを念頭に読んでいただきた

い。

 

１）入院医療環境の在宅医療への導入

 

 

　社会保障審議会医療保険部会・医療部会がまとめた「14年度診療報酬改定の基本方

 

針」（12月6日）では、基本認識として、「医療法改正による対応に先駆けて、14年

度診療報酬改定において、入院医療・外来医療を含めた医療機関の機能分化・強化と

連携、在宅医療の充実などに取り組む必要がある」との記載がある。「医療機関の機

能分化・強化と連携」「在宅医療の充実」は、次期改定の最重点事項である。では、

そのために、具体的にどのような改定が仕込まれているのだろうか。

 

　まず外来医療についてだが、中小病院や診療所の医師に「主治医機能」を持たせよ

 

うとする改定がある。年齢による区分なく複数の慢性疾患（高血圧症、糖尿病、脂質

異常症、認知症）を有する患者に対し、適切な専門医療機関などと連携することで、

継続的かつ全人的な医療を行うことが総合的に評価される。

主治医機能（継続的かつ全人的な医療）とは、

①連携医療機関での処方薬を含めた一元的な服薬管理を行う体制、

②健康診断・検診の受診勧奨を行い、その結果などをカルテに記載するとともに、評

価結果をもとに患者の健康状態を管理し、気軽に健康相談できる体制、

③要介護認定に係る主治医意見書の作成や居宅療養管理指導などの介護サービスを提

供すること、

④外来から在宅医療までの継続した医療の提供を行い24時間の対応を行うこと、

⑤在宅医療への積極的な関与（夜間の連絡先も含めて患者に対する説明と同意）など

である。

　主治医として、中小病院や診療所の医師に夜間対応の負担が求められるが、入院医

療では主治医責任として当然に行われている病態急変時の夜間対応などを、在宅医療

でも実現させようというものであり、そのような主治医機能を実現できた診療に対し

ては診療報酬が付与されるというわけである。

 

　すでに24時間対応の在宅医療推進の仕組みとしては、機能強化型の在宅療養支援診

 

療所・病院があるが、緊急往診や在宅看取りの実績がほとんどない診療所や中小病院

が多く、夜間対応が十分機能していないことが明らかとなっている。次期改定では連

携型も含め、機能強化型在支診／病に実績要件が加えられる予定だ。逆に、機能強化

型でなくても十分な実績を有する在支診／病もあり、その際の緊急時の対応について

は診療報酬が充実する。在支診／病以外の医療機関であっても、緊急時に必ず患者の

受け入れを行うことを予め患者に文書で示している医療機関では、緊急時の受け入れ

と在支診の医師と共同で行う訪問診療や往診の診療報酬が充実する。

 

　在宅医療の推進をダイレクトに狙った改定事項としては、訪問看護ステーションで

 

の24時間体制、看取り対応、重症度の高い患者の受け入れ、介護支援専門員の配置な

どが評価される。現実的には、これらを実現するためにはある程度の規模が求められ

ることになるので、訪問看護ステーションの規模も評価する際の指標とされる。この

ほか、地域のほかのステーション、地域住民、病院、介護支援専門員に対する情報提

供や相談機能を有し、地域包括ケアで中核的な役割を果たす訪問看護ステーションに

ついては、「機能強化型訪問看護ステーション」としてさらに充実した評価となる。

 

　入院医療から在宅医療への移行のネックのひとつに注射薬の制限もある。慢性期患

 

者が電解質のバランスを崩すことはたびたびあるが、入院医療なら必要な電解質製剤

を点滴投与することで問題が解消する。だが、在宅医療で投与できる注射薬には電解

質製剤がなく、保険薬局でも交付できない。次期改定では、このような制限が大きく

緩和され、在宅医療環境が入院医療環境に一歩近づくことになる。注射薬投与には無

菌調剤室が必要で、薬事法施行規則の一部改正により薬局での無菌調剤室の利用（共

同利用）で無菌製剤処理を行うことが可能となったが、無菌調剤室を共同利用する場

合は無菌製剤処理加算を算定できなかった。これが次期改定では算定できるようにな

る。また、介護保険の訪問看護を受けている患者に対しても、在宅患者訪問点滴注射

管理指導料が算定できるようになる。

 

　衛生材料についても、入院医療であれば必要な衛生材料が患者へ提供されるが、在

 

宅医療では衛生材料の不足を主治医が把握していないために必要な衛生材料が提供さ

れていない実態がある。次期改定では、訪問看護ステーションが訪問看護を行う際に

訪問看護計画書とともに必要な量を医師に報告し、訪問看護報告書とともに使用実績

を報告することとし、患者が必要とする衛生材料について主治医が把握できるように

なる。

 

　また、「衛生材料を供給できる体制を有している」と届出をしている薬局に対し、

 

必要な衛生材料の種類とその量について指示し、患者宅などに提供される仕組みも導

入される。さらに保険医療機関の医師の処方箋に基づいて保険薬局で交付することが

できる特定保険医療材料についても、必要な在宅用の特定保険医療材料が追加され

る。注射薬と並び、衛生材料や特定保険医療材料についても、これらの改定で在宅医

療環境が入院医療環境に近づくことになる。

 

　これらの改定が有効に機能するためには在宅医療支援薬局が要となるが、夜間の需

 

要に応えるため、在宅医療を支援する薬局としての評価には、24時間対応（夜間・休

日でも対応できる体制）について、地域の薬局との連携を図りつつも、単独の薬局に

よる対応が原則とされ、医師（病院・診療所）以外に、訪問看護師（訪問看護ステー

ション）や介護支援専門員（ケアマネジャー）への情報提供についても規定される。

 

　なお、在宅患者訪問薬剤管理指導を実施する意向がある薬局（届出をしている薬

 

局）は、患者や家族に対して、在宅患者訪問薬剤管理指導を行うことができる旨を文

書及び口頭で情報提供すること（薬剤情報提供文書での情報提供など）とされるが、

保険医療機関で、処方箋の交付に併せて患者に保険薬局の地図を配布する際に、在宅

患者訪問薬剤管理指導を行う保険薬局の情報を提供することなどについては、特定の

保険薬局への誘導の禁止に反しないことが明示される。病棟薬剤業務でも、退院時の

薬剤指導だけでなく、退院後も引き続き薬局と同様の在宅患者訪問薬剤管理指導がで

きるようになる。

 

　入院医療から在宅医療への移行を促進する政策誘導としては、このほか、療養病棟

 

の在宅復帰率の評価、回復期リハビリテーション病棟について専従の社会福祉士の配

置の評価やケアマネジャーなどとの連携や居宅介護支援事業所への紹介の評価、精神

科病棟への精神保健福祉士の配置の評価や多職種（精神科医、看護師、精神保健福祉

士など）による24時間体制での在宅医療支援を行っている医療機関などの評価の充実

などがある。

 

　以上のほか、在宅医療促進策として、在宅療養指導管理料の要件緩和がある。在宅

 

療養指導管理料は、原則としてひとつの医療機関しか認められていないが、次期改定

では、連携先の医療機関で在宅療養指導管理料を算定している場合であっても、ほか

の医療機関で行われた指導管理と別の指導管理が行われた場合については、在宅療養

指導管理料が算定可能となる。この要件緩和により、眼科や耳鼻咽喉科、皮膚科な

ど、多くの診療科が在宅医療に積極的に進出しやすくなる。

 

　在宅医療の診療報酬が手厚くなってくると、在宅医療を専門に行う診療所も登場し

 

てくるが、保険医療機関である限り、外来応需体制が求められる。しかし、在宅医療

を専門に行う診療所が普及すれば在宅医療の促進に弾みがつくため、外来応需体制が

ないことをもって、そのような診療所の登場を制限することは政策の方向性に反す

る。次期改定では、外来応需体制を代替できる要件（在宅医療を行うことの被保険者

への周知、急変時に患者から相談を受ける連絡先の確保、患者が外来受診できる連携

医療機関の確保、訪問診療を行う地域範囲の限定など）が満たされれば、在宅医療専

門医療機関が許されるような規則改定が行われる。

 

２）在宅患者急変時の対応

 

 

　いかに入院医療環境の在宅医療への導入が進んでも、在宅患者急変時の対応に不安

 

があれば、入院医療から在宅医療への移行は進まない。そのため、次期改定では、有

床診療所の在宅患者の急変時の受け入れ機能や看取り機能の評価が充実され、緊急時

の入院体制（とくに看護補助者の配置）が評価される。診療所のみならず病院でも、

時間外・休日・深夜における内視鏡検査や処置・手術の評価が充実する。夜間急性期

看護補助体制加算や看護職員夜間配置加算の評価も充実する。

 

　次期改定では、一般病床の半数を占める高コストの7対1入院基本料の施設基準を厳

 

しくして、10対1入院基本料などへ政策誘導されるが、それでは経営が立ち行かなく

なる病院のために、比較的診療報酬が手厚い「亜急性期病棟」の入院基本料が新設さ

れるが、「亜急性期病棟」の要件として、①2次救急病院の指定や在宅療養支援病院

の届出、②在宅復帰率、③新規入院患者のうち重症度・看護必要度Ａ項目1点以上の

患者が回復期リハビリテーション病棟入院料1と同程度であること、④原則として6.4

㎡／床であること、⑤提供されている医療内容に関するデータの提出を求めること─

─などが考えられている。

 

　2次救急病院の指定や在宅療養支援病院の届出の要件は、在宅患者急変時の24時間

 

対応の主役として亜急性期病棟を位置付けようとするものである。一般病棟のみなら

ず、これらの要件を満たすことができればほかの病棟からの移行も許されており、在

宅患者急変時の24時間対応ができる医療施設の量的拡大が政策誘導の主眼であること

がわかる。ただし、量的拡大に見合う宿直医師が確保できるか否かは別問題である。

 

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