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美容整形などの自費診療のクリニックを除いて、大半の医療機関はお国が
決めた診療報酬体系のうえに乗っているので、改定に大きく左右される。
国民皆保険制度なので仕方が無い。

２０２５年をピークとする多死社会に対応するために、在宅医療を核とする
地域包括ケアシステムが提唱されている。
今春の改定は、この地域包括ケアを推進するための改定に見える。

気持ちは分かるし大筋は正しいのだろ。
しかし乱暴というか、短絡的な改定に思える。
「地域包括ケア」のための改定だろうが、空回りしているように見える。

今週発売の日本医事新報の連載は診療報酬について書かせて頂いた。
http://www.jmedj.co.jp/weekly/index.php

そうそう、２週間前は、”近藤誠現象”について書いたばかりだが。
http://www.jmedj.co.jp/weekly/view.php?weekly_id=958

そう言えば、今日は、近藤氏がＴＶの特番での対談を断ったとの連絡を受けた。
というのも講演先で時々、市民から「長尾、逃げるな」とヤジられるので書いておこう。

この春からサービス付き高齢者向け住宅や老人ホームやグループホームなど
をオープンするお医者さんを何人か知っているが、みなさん泣いている。

「もう医者を止めようかな」、と悲壮な顔でつぶやいた在宅医もいた。
浜松の在宅医療学会でも行く先々で４分の１改定が話題になっていた。

厚労省は一度決めたことはそう簡単には覆さないないだろう。
ならば２年後に来る本格的パンチに向けての議論を始めるべきではないのか。

この春から大きな病院も小さな病院も一旦、在宅に返さないと経営が難しくなる。
すべての患者さんが、みんな在宅へ在宅へとに流れてくる。

しかしその受け皿である在宅医療をやろうという医者は開業医の中でもまだ少数派。
国は、ハシゴを外すのが、２年早かったのかもしれない。

当院の在宅診療圏をぐっと狭めることに決めた。
数が多すぎて受け入れることができないのだ。

だから今まで受けていたちょっと遠くの在宅依頼は今日も断った。
じわじわと、本当の意味での「在宅難民」が増えそうな気がする。

しわ寄せが患者さんに行っては本末転倒だ。
日本医師会や在宅医会は何らかのメッセージを出していく時が来た。

また厚労省はもう少し現場と意見交換すべきだと思う。
いつの世も患者さんのためになる診療報酬であって欲しい。


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診療報酬改定と地域包括ケアシステム　　　長尾和宏

病院完結型から地域完結型へ

　今春の診療報酬改定の概要を、一町医者の立場から鳥瞰してみたい。超高齢社会や２０２５年問題に対応するために、病院完結型から地域完結型への転換を促す強烈なメッセージが盛り込まれていると感じた。ただ充分に練り込めていない部分もあり混迷が予想されるので、各医療界が早急に議論を重ねて、相当工夫した疑義解釈が出ることを期待する。

　消費税への対応として、初診料12点、再診料3点、と各々アップする。しかし消費税は本来、事業者は負担をしない。消費者が負担をするもの。医療は社会保障であり商品ではない。患者も消費者ではないので消費税は負担をしない。「消費税政策の誤り」が事業者の医療機関の負担に転嫁されるという根本的矛盾は依然解決されていない。

　病院の外来を専門外来に特化し、一般外来を診療所へ移行させるため、大学病院や大病院（500床以上）の入院基本料算定における患者の「紹介率・逆紹介率」のハードルを極端に上げた。紹介率は外来患者数を分母にとるため、一般患者の整理と、治療連携のため診療所の大病院への登録関係が強化されることになろう。７：１要件の厳格化と１３：１地域包括ケア支援病棟の新設、在宅復帰の促進という方向性は時代の必然だろう。在宅復帰率７割が指標とされるなど、地域包括ケアシステムの推進のための改訂であると思う。

主治医機能の評価としての地域包括診療料/加算

主治医機能の評価のため地域包括診療料/加算という新カテゴリーが登場した。出来高点数として「地域包括診療加算」20点である。算定要件は、（1）高血圧症、糖尿病、脂質異常症、認知症の4疾病のうち「複数を診る」、（2）研修を修了した担当医の専任、（3）患者同意の下、計画的な医学管理、（4）患者の受診医療機関すべての把握と服薬管理、（5）自院検査と院内処方、（6）健康管理・検診勧奨、（7）主治医意見書ほか介護サービス提供等で、全ての患者が対象である。研修要件は15年4月適用で、その間は暫定運用となる。院内処方が原則とのことだが、時代に逆行していないのか。院外処方の場合は、24時間対応の薬局との連携が要件となるが、大手薬局チェーンでないと無理ではないのか。

　この加算を算定できる診療所は、24時間対応の「時間外対応加算1」または夜間対応の同「加算2」を算定する診療所が対象であり、各々9,197、1万5,555で計2万4千と対象は限られている。診療所は全国10万、うち内科系は6万、うち在宅療養支援診療所（在支診）は1万3千施設である。一方、包括点数として「地域包括診療料」1,503点が新設された、24時間在宅医療に応じる在支診の中でも医師が3人在籍する強化型が対象であり、全国に359施設しかないため算定する診療所は僅かであろう。もし「常勤医３名」の縛りを、強化型在宅療養支援診療所における「３医療機関での協働」でも可能であるという解釈になれば、外来・在宅を問わないシームレスな地域連携体制が構築される可能性を秘めている。２４時間体制の地域医療を目指すためにはもうひと工夫必要だ。また相当にある地域格差をどう担保するのか、また包括制ならではの課題も残る。以前の後期高齢者の包括点数の時、窓口負担が高くなるので算定しなかった記憶が蘇る。今回の包括提案は再挑戦なのだろうが、こうした提案に込められたメッセージはしっかり読みとっておきたい。すなわち地域包括診療料とは、文字どおり地域包括ケアシステムと呼応させる試みであると見る。外来と在宅、２４時間対応、複数医師の３つが今後の診療所経営のキーワードになると予想している。

施設系在宅４分の１の衝撃

一方、サービス付き高齢者向け住宅（サ高住）などの施設系在宅の診療報酬がなんと４分の１にまで下げられた。前述の地域包括診療料より低い点数になっている。在宅は外来より高点数であるという常識は、施設においては崩れたと言っていい。もっぱら施設系在宅を専門に取り組んでいる診療所にはまさに大打撃。昨年夏に報道されたサ高住における在宅患者紹介ビジネスに関与している在宅医への懲罰的な意味合いもあるのだろう。「一生懸命に施設在宅に取り組んできたのに梯子を外された」という嘆きは当然だ。撤退が続出するであろう。キックバック禁止も明文化され、いわゆる「遠くから来る在宅専門クリニック」は今改訂で一掃される可能性が高い。しかし悪貨が良貨を駆逐しては本末転倒である。

　長い目で見れば、サ高住の医療はおそらく近隣の開業医が外来ないし訪問診療で受けることになるだろう。サ高住の一番近くにある診療所にとっては外来とそう変わらない施設系在宅報酬は、それほど悪いものではないという見方も出ている。地縁という解釈で公平性も確保できる。２４時間対応という縛りがつくが、地域包括診療加算と連続したものと解釈できないものか。地域の施設を近くの診療所が診ることは極めて自然なことであり、地域医療の原点であるはずだ。地域包括ケアシステムという思想からみれば、一見ドラステイックな改訂も疑義解釈次第では極めて自然な流れに還元される可能性がある。

地域包括ケアシステムは推進するのか？

　今回の改定は、地域包括ケアシステムを推進させて、地域に根づかせるための改訂に見える。かかりつけ医や主治医機能がキーワードで外来と在宅がシームレスになる。どこまでも「地域」がキーワードであるのが今回の改訂だ。しかしこれまで診療報酬改定の度に振り回されてきた。今回の改訂も果たして国民のためになるのだろうか？改訂の度に規則が複雑化するのでややこしくてついていけない、と感じるのは私だけではないだろう。

　日本医師会や在宅療養支援診療所連絡会は今回のメッセージをどう受け止めるのだろうか。かかりつけ医や在宅医療の推進を明確に打ち出した日本医師会である。しかし在宅患者紹介ビジネスに自浄作用を発揮できなかった事実は大いに反省し、今後に活かすべきだ。

　今改訂を良いものにしていく早急な議論が必要だ。仏作って魂入れずにならないように、地域の実情に応じた細かなすり合わせが急がれる。地域の各医療機関が普通に行えるシステムでないと、地域の患者さんは幸せになれないと感じる。