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この原稿は東京保険医協会雑誌「診療研究2014年7月号」からの転載です。
 
あなたも明日は犯罪者？
「医療事故調査制度」にぜひ関心を
 
東京都葛飾区おその整形外科
於曽能 正博
 
2014年7月16日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
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第1章　医療に対する医療者側と一般国民との認識の相違
 
（1）はじめに
医療事故調査制度に関する法案（地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律の改正案）が5月16日衆議院を通過し、さらに6月18日参議院でも可決された。
法律の施行は2015年10月1日であるが、本法案の骨子は、「医療に起因し又は起因すると疑われる予期しない死亡・死産は速やかに医療事故調査・支援センターに報告するとともに院内で調査を開始しなければならない」というものである。
法案の詳細は「診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究班」に委ねられ現在審議中であるが、内容によっては医療のさまざまな現場から医療者が立ち去り、医療崩壊がさらに進むことになりかねない。
 
（2）医療者側と一般国民との感覚の違い
我々医療者は、目の前の患者さんに対して全力を尽くして治療を行なう。結果として患者さんが亡くなられた時、我々は心から「道義的に」申し訳ないと思い、哀悼の意を表明する。そして死因について検討が必要な症例では、症例検討会で徹底的に討論を行なう。
そこではおよそ死因に直接は関係ないと考えられるようなことも含め、あらゆる可能性を「後から時間をかけて考えた上で」追求する。解剖を実施していれば、さらに多くの情報を得ることが可能となって、より良い討論ができる。医学の向上・再発防止のため当事者は時には悪者となって「あの時こうすれば良かった」と反省点を探しだす。それが、再発防止の取り組みである。
医療とは命や体の機能に問題があり、時には放って置けば死にさえいたる状況になる人たちに神ならぬ人間が手を差し伸べる行為であり、いくら最善の治療を尽くしたとしても自ずと限界がある。医療者は、自身が「懸命になって行なった治療」の結果が悪かった場合に、それによって罪に問われることなど想定していない。これは「医療の不確実性と限界」を、身をもって知っている医療者にとってはごく自然の「感覚」である。
しかし、医療者以外の一般の国民は決してそうではない。家族が死亡した場合、その悲しみの矛先は往々にして医療者に向かう。そして「何かミスを犯したのではないか、ミスがなければ死は避けられたのではないか」と考えがちである。この遺族の「感覚」は、時として死因究明に名を借りた責任追及の求めとなる。このことを医療者は頭に入れておく必要がある。
 
（3）医療の内と外
医療者は患者さんが亡くなった後も遺族に対して丁寧な説明をするのは当然であり、そこまでが「医療の内」である。
ところが医療者側の説明に納得がいかなければ遺族は訴訟を起こす権利があり、これは「医療の外」即ち「紛争」となる。
「医療の内」では医学の考え方と医学の言葉が使われるが、「医療の外」では法律の考え方と法律の言葉が使われる。英語で会議が開かれている中に日本語で説明しても分かってはもらえない。
医療者は「医療の内と外」をしっかり認識すべきである。院内の症例検討会のように「あの時こうすれば良かった」をそのまま公けにしてしまえば、「事故を予見できた」とされ「結果回避義務違反」に問われることとなる。
 
（4）業務上過失致死傷罪
業務上過失致死傷罪・重過失致死傷罪（刑法211条）の条文には以下のように書かれている。
 
第211条
1.業務上必要な注意を怠り、よって人を死傷させた者は、5年以下の懲役若しくは禁錮又は100万円以下の罰金に処する。重大な過失により人を死傷させた者も、同様とする。
（2.は交通事故関連のため省略）
　　　　　　　　　
つまり医療に関連して患者さんが死傷した場合、いつでも医療者はこの刑罰に問われてしまう可能性がある。
「人が一人死んだのだから、何かミスがあったに違いない」とは、ある医療事件における取調官の言葉である。この刑罰がある以上、法律を扱っている人間にとってはこの「医療者の犯罪を暴かねばならない」という「感覚」がある。すなわち、医療の結果としての死亡があれば業務上過失致死傷罪等の犯罪が隠されていないか死亡例を全て調べ上げようとするのは法律に忠実な人間にとって当然の帰結なのである。
一方、結果が悪いことをもってそのたびに犯罪を疑われたのでは医療者はやっていけない。たとえ告訴されなくても遺族・マスコミへの対応、病院との協議、その他多大な負担がかかってくる。プライドも大きく傷つく。
さらに告訴されてしまうと警察での取調べ・勾留も加わる。マスコミに取り上げられた段階で既に「有罪」と同様に扱われ、たとえ無罪を勝ち取っても名誉回復はほとんどなされない。裁判の結果有罪ともなれば、罰金刑程度であっても医師免許停止などの行政処分、学会除名・専門医剥奪、民事事件としての損害賠償、が続く。
ここに「第8回医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（2012年10月26日）」での有賀徹構成員（昭和大学病院院長）の発言を引用する。「法律上はそうかもしれないが、それでは医療者はやっていけない」という悲痛な叫びである。
　　　　　　　　　
 
○有賀構成員
（前略）
今の宮澤先生（注・弁護士）のおっしゃっていることは、法律家としては多分正論なのだと思いますけれども、医療者はとてつもなくたまらない。このような情緒的な言い方しかできない。それが私たち医療者の本音です。ですから、その本音を無視するような形で論理的にものが進んでいって、こうですよとなったときに、恐らく医療はだめになります。これは法律の方たちの論理の外に情の世界をきっちり入れておいていただかないとどうにもなりません。
加藤先生（注・弁護士）がおっしゃったみたいに、たくさん集めて、そして、よし、よし、よし、ペケというふうな形をもしとるならば、そんな業界に私たちはもう働くことをしません。これは全くそのとおりです。これは嫌なのです、そんなものは。好きかどうかという、論理的におかしいんだ、おまえと言われたら、ああ、そうですか、仕事変えましょうとなりますよ。それから、医学部なんか誰も来ませんよ。人を助けようとみんな医学部へ来ているわけですから。
ですから、そのようなことを丁寧に見ていただかないと、国民の数から医療者を差し引いて、あと残りで多数決してみろ、おまえら負けるではないかと言われているのと全く同じですよ。そんなことのためにここに集まっているわけではないのですよ。」（有賀徹構成員は、救急医学が専門の常に冷静沈着な行動を取る医師である。しかし時に人間的な側面も見せる。そのためファンが多く、筆者もその一人である。）
　　　　　　　　　　
（4）過失割合
「過失がある時に医療者は罪を負わなければいけない」のであれば、前述のように医療は「手を差し伸べなければ大変な状況に陥る人に手を出す」ものなので、「ミスがあったとしてもそれが重大な結果にどの程度関与したかをはっきりさせなければ医療者を罪に問うことはできないのではないか」と筆者は考える。
「因果関係あり」とされた場合、過失が結果に及ぼした関与割合はどれほどなのだろうか。裁判によっては5％や10％でも医療者は責任を負わされているように思うが、通常「因果関係あり」の判決を受けてしまうと100％の過失割合が医療側に存在するかのように報じられてしまう。
 
 
第2章「医療事故調査制度」創設の経緯
 
（1）医師法21条と「医療事故調査制度」
「医師は、死体又は妊娠4月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない。」
　　　　　
医師法21条は、旧内務省以来の法律である。元々は、身元不明死体等への捜査の協力のための規定であり、旧内務省が旧厚生省と警察庁に分離した後も事件捜査への協力という形で残された規定であるとされてきた。
そして1949年旧厚生省医務局長により「死体検案書は原則として、診療中の患者以外の者が死亡した場合に作成されるものである」との通知が出され、それが医療者・司法関係者双方の共通認識となっていた。
一方、1994年5月日本法医学会は「条文からは，生前に診療中であれば該当しないように読み取ることもできる」としながらも「診療関連死を警察に届ける」とするガイドラインを作成した。翌1995年旧厚生省は、医療界の総意でなく一団体の主張に過ぎないはずのこのガイドラインを死亡診断書（死体検案書）記入マニュアルに取り入れ、医師法21条の拡大解釈を行なった。
そして1999年に横浜市立大学医学部附属浦舟病院（現横浜市立大学附属市民総合医療センター）患者取り違え事故、東京都立広尾病院消毒液静注事故、杏林大学医学部付属病院割り箸死事故が続けて起き、マスコミの医療に対する非難が相次いだ。
これを受け旧厚生省は2000年に国立病院リスクマネジメントマニュアル作成指針の中で「医療過誤によって死亡又は傷害が発生した場合又はその疑いがある場合には、施設長は、速やかに所轄警察署に届出を行う。注）医師法（昭和２３年法律第２０１号）第２１条の規定により、医師は、（中略）、２４時間以内に所轄警察署に届け出ることが義務づけられている。」とした。その結果、2000年以降病院から警察への届出が急増した。
その後、2004年に都立広尾病院事件の最高裁判決で病院長に対し医師法21条違反、虚偽公文書作成罪での有罪が確定した。このことは医療界に衝撃を与え、診療関連死を警察でなく、せめて「医療事故調査機関」を創設しそこに届けて解決するようにしたい、という動きとなり医療側が厚労省に泣き付くこととなった。
 
（2）警察への「届け出」
ここで警察への「届出」と書いたが、要は「自首」である。「悪いことはしていないが、一応『届け出』ておこう」とは考えてはいけない。警察は「悪いことをしたから『自首』して来た」と受け取るしかなく、それ以外の対応はできない。「自首」をされたら「捜査」せざるを得ないのである。
当然医療側は大変な思いをする。「捜査」した以上逮捕されなくても「書類送検」はされ、通常それはマスコミにも通知される。たとえ起訴されなくても「書類送検された」となれば一般には「有罪」も同然である。警察への届け出＝「世間的には有罪判決」、となってしまうのである。
従って「届け出」が増えれば、医療事故も増えたように社会的には見られてしまう。
 
（3）憲法38条
1項．何人も，自己に不利益な供述を強要されない。
2項．強制，拷問若しくは脅迫による自白又は不当に長く抑留若しくは拘禁された後の自白は，これを証拠とすることができない。
3項．何人も，自己に不利益な唯一の証拠が本人の自白である場合には，有罪とされ，又は刑罰を科せられない。
　　　　　　
1項は自己負罪拒否特権、いわゆる黙秘権であり、憲法に規定されている日本人としての権利である。
憲法は全ての法律・省令・規則に優先する。これに反する制度が作られてはならないのは当然である。
 
（4）医師法21条と合憲限定解釈
前述のように1995年以降厚労省は「診療関連死も警察に届けるべき」という拡大解釈を始める。
しかし、医師法21条は憲法38条違反の疑いがある。実際に東京都立広尾病院事件ではこの点が争われ、最高裁は「死体の外見に異状を認めた場合」に限って医師法21条の適応を認めたのである（合憲限定解釈）。
ところがまことに残念ながら、この最高裁判決は「診療の経過に異常があった場合は警察に届け出る」と誤って伝えられたため、前述の大混乱が始まったのである。繰り返しになるがこの最高裁判決を正しく理解していれば医療界は慌てふためく必要はなかったのである。
そして、厚労省も現在は拡大解釈を改めている（2012年10月26日田原克志医事課長発言。2014年3月8日大坪寛子医療安全推進室長発言。2014年6月10日田村憲久厚労大臣答弁）が、医療界にはまだ充分に伝わっているとは言いがたい。
 
第3章「医療事故調査制度」（取りまとめ案）の問題点
 
　既述のように、医療界が誤解の上に厚労省に要望しついにその創設が法律によって決まった制度である。決まったからにはより良い医療が行なわれるための制度にしなくてはいけないのは当然である。
目的は医療安全・再発防止の仕組みを作ることにあり、それ以外のこと例えば訴訟の資料に使われるようなことがあってはならない。
この法案成立までには紆余曲折があったが、最終的には問題の多かった「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会」の取りまとめ案（2013年5月31日提出）を修正したものとなった。修正はしたが、取りまとめ案に戻ろうとする動きが極めて強い。省令等により法案の趣旨と全く異なる制度になることはよくあるらしい。法案の趣旨が徹底されるよう厳重な監視が必要である。
以下、簡単に取りまとめ案の問題点を記す。
 
（1）目的
目的は「原因究明」と「再発防止」となっているが、この二つの目的は両立しない。「原因究明」は結局誰がいつ何をしたかという犯人探しとなってしまう。「原因究明」よりも、「原因分析」例えば、「どんな時間帯で・どんな場所で、どんな周りのスタッフ環境下で・どんな薬品や機材を・どんな保管状態で・どのような視認性で・他の条件だとどのようなことが予想されるのか」という視点の方が「医療安全・再発防止」につながる（システム指向性）。　そして、「再発防止」のためには当事者が訴追の恐れなしにあらゆる可能性を討論できる仕組みが必要である。「医療安全・再発防止」に徹し、「原因究明」は別の制度で行なうべきである。
 
（2）報告書
「院内調査の報告書を遺族に説明の上開示」する事になっているが、もしその個別の報告書の中に「反省点・改善策」が書かれていると「結果回避義務違反」に問われる可能性が高い。
「反省点・改善策」は、多数の症例をまとめ個々のケースが特定できないようにした上で公表されるべきである。
 
第4章世界保健機関（WHO）ドラフトガイドライン
 
WHOドラフト ガイドライン（患者安全のための世界同盟　有害事象の報告・学習システムのためのWHOドラフト ガイドライン）は、再発防止を目的とする場合の世界の常識であり、航空機事故や鉄道車両事故などの分野で安全なシステムを構築する場合の普遍的な考え方である。
「ドラフト」は直訳すれば「草案」であるが、その趣旨は「草案」を参考にして「確定的なルール」を構築しなさいということである。ところが厚労省は「ドラフトだから従わなくて良い」との認識と聞く。以下、内容を記す。
 
・非懲罰性（報告したことで自分自身や他人が罰せられてはならない）
・秘匿性（患者・報告書・施設が特定されてはならない）
・独立性（処罰権限を持つ当局から独立していなければならない）
・専門家による分析（臨床現場をよく理解し、その背後にあるシステム要因を見極める訓練を受けた専門家によって吟味される）
・適時性（速やかに分析され、関係者に通知される）
・システム指向性（システムエラーとして考え、個人の能力を対象としない）
・応答性（勧告の内容を責任を持って実施する）
 
第5章「大量死」時代を迎えて
 
医療は医療側と医療を受ける側との信頼関係に基づく共同作業である。しかし医療が関わった後に死亡することはこれからも続く。
既に高齢化社会となっているが、未曽有の超高齢化社会の到来で「大量死」時代が到来することが確実だ。病院の勤務医だけでなく在宅看取りも負担は急増する。失礼ながら、「いつ命が尽きてもおかしくない」人たちが街中に溢れている。あなたの診療科が何科であっても診療中に「その時」が訪れる可能性もある。
医療費亡国論で先進国最低に抑制された医師数で、かろうじて医療を支えている日本こそ、「医療事故調査制度」が創設されるのであれば、WHOのドラフトガイドラインに沿った制度でなければならない。
 
◆最後に
「生産後の死亡」のみを取り上げたが、「予期しない死産」にはさらに問題が多い。「死産」にもぜひ関心をお寄せいただきたい。
この文章の作成に当たっては日本全国の方々から多くのご助言を戴きました。ここに厚く御礼申し上げます。
（おそのまさひろ￢＝東京保険医協会勤務医委員会委員）
 
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