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嘉義キリスト教病院緩和ケア病棟

2014年08月15日(金)

今日は、台湾の嘉義キリスト教病院を訪問し、病棟内のカンファレンスルームで
ミニ講演をして、ホスピスや在宅ケアのスタッフたちと意見交換を行った。
私よりずっと純粋で熱心な医師、そしてスタッフたちばかりだった。
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今日、8月15日は終戦記念日。
日本にとっても台湾にとっても忘れなれない大切な日。

8月15日の12時に台北発の新幹線に乗り込んだのも何かの因果か。
台湾に来たのは今年のGWに続いて2回目なので、少しは慣れてきた。

今日のすべての予定は、余尚儒医師のご高配によるもの。
余先生は、これからの台湾医療界のリーダーになられる医師。

まずは、余先生が働く診療所を見学。
ここは数人の医師で運営されている

経営者の王先生は、3つの診療所や介護施設を経営して大変忙しいとのこと。
こうしたプライマリケアクリニックを見学するのは、とっても面白い。

もし言葉が通じるならば、自分も診療してみたいと思った。
なんとなく長尾クリニックと似ていて、嬉しかった。

続いて地域のコミュニテイせンターで歓迎式をしてくれた。
ここは地域包括ケアの拠点になっている。

続いて嘉義キリスト教病院の見学。
緩和ケア病棟で講演と質疑応答。

みなさん、とても熱心。
終末期の問題についても意見交換を行った。

最後はラップ療法の話になった。
介護職が聴きたいのはどうもこちらのほうだったのか。


【嘉義という町】
新幹線で台中の次の駅
台北から1時間24分
 
嘉義市の面積は尼崎とそう変わらない。
人口は27万人で、古い町並みや嘉義公園がいい感じ。
日本人が造った水道の調節建物、機関車をはじめ螺旋状の古い刑務所など。
 
台湾の医学部は11ある。
台湾は国立も私立も関係なく成績順で並べられて、どちらでも行ける。
余先生が卒業された高尾医学大学は、台湾大学の偉い先生が創立し
歯学部や薬学部もある歴史ある

余先生が大学時代ボランテイア診療に参加した社団(国医社=東洋医学と西洋医学に込むのは国医)は
杜校長さんにより設立しました。
杜聡明(とそうめい) 先生の思想は、余先生に乗る移っているように感じた。


 【台湾の外来診療】
保険証にICチップがついていて、電子カルテの端末に差しこむと
これまでの受診記録(カルテと同一?)が画面に表示される。

重複受診や重複投薬は、医療機関の段階で防げる。
診察時間は、朝、昼、夜と分れていて夜は21時半までやっていた。
 
予防接種にも力を入れていて、インフルエンザは1000円程度。
肺炎球菌ワクチンにも公費助成が出ていた。
 
子宮頚がんワクチンにも公費助成がついて、かなり実施されたようだが
日本と同様、副作用の問題が起きて、現在は中止になっている。
 
台湾の人も日本人同様、注射が好きなので、何人か同時に並んで
注射を受けられるようになっていた。
 
【台湾のお薬事情】
どうも院内処方が中心のよう。
院内薬局を覗いたが、置かれている薬の種類は多くない。
 
多剤投薬はあまりないようだ。
ジェネリック薬問題もあまり無いようだ。(日本だけが世界で特異なんだろう)
 
最大で90日処方までしかできず、30ないし60日処方が中心。
少数精鋭で無駄が無く効率的だと感じた。
ICチップや院内処方は日本も見習いたい。
 
医療費は風邪引きで受診して300円と安価。
王先生の照安醫藥保健聯盟の組合加入者は、1割引。

1日の患者数は冬が200人、夏が130人くらいだそうだ。
基本的に日本より、効率的に設定されている印象を受けた。
 
【台湾の保険診療】
聞いていると台湾厚労省の管理は日本よりずっときついようだ。
医師の管理は厳しく、日本で良かったという感じ。
医療費削減で困っているのは台湾も日本も同じだなと思った。
台湾のほうが社会保障制度としてずっと練られて効率的な印象だ。
 
【嘉義キリスト教病院】
嘉義キリスト教病院緩和ケア病棟のカンファレンス室において
1時間半くらい、交流会が行われた。
 
この病院は2000床もあり、この地域の基幹病院。
昔、医学書で有名なネルソン先生が来られたのを記念してネルソン病棟が
建設されて小児科病棟になっていた。
 
病院に入るとスタバやセブンイレブンがある。
病棟を覗くと日本と同じ。
管をつけられてうつろな目をした患者さんが横たわってきた。
日本も台湾も同じ空気に感じた。
 
成功大学と同様に、腫瘍内科と緩和ケア病棟が同じ階に連なっていた。
緩和ケア病棟は15床で、2~3人部屋が基本で一人部屋は僅かだった。
 
 
【台湾の在宅ホスピス提供体制】
台湾の在宅ホスピス緩和ケア病棟の医師と看護師が家に行く。
ホスピス病棟に入院経験のある医師と看護師なので患者は安心。
20時間の緩和ケア技術の講習を受けた医師のみが在宅ホスピスに従事できる。
 
夜間の対応はすべて緩和ケア病棟なので、患者も安心だし、医者も楽だ。
医師の24時間対応が無いのが台湾の在宅ホスピスの特徴だ。
 
非がんの在宅ケアはまだほとんど無いようだ。
在宅ホスピスから在宅ケアが始まるのは自然なこと。
やがて非がんへと広がっていくのだろう。
 
日本の地域包括ケア病棟が、名無実ではなく、本当に機能すれば
日本の在宅医療は格段に普及、進化すると確信できた。
 
日本の在宅医療はずいぶん進化しているが、
台湾の黎明期に見習う点もいっぱいあると感じた。
 
【台湾の家庭医】
台湾でも家庭医、ナラテイブに目覚める医者が増えている。
若い医者に家庭医学は人気が高い
ただそれは健康診断などが中心で楽だからという理由が多い。
緩和ケアはしんどいので反対に人気が無い。
 
【台湾の医療崩壊】
台湾でも医療訴訟は増加している。
そのため訴訟回避のための講習会も増加している。
台湾でも10年前の日本の医療崩壊と同様のことが起きている。
 
【台湾の漢方医療】
漢方薬と西洋薬の併用は保険診療では認められていない。
漢方薬は専門薬局で薬剤師さんが処方している。
日本は西洋薬と漢方薬の併用が認められているので幸せだと思った。
 
【台湾の在宅医療】
全体にまだまだ黎明期。
組織的な動きはなく、自然発生的な段階にある。
在宅医学会などの全国組織はまだ無い。
訪問診療をしようと思えば台湾厚労省の許可が必要。
 
たとえば8月15日に訪問診療を開始したければ、役所の許可が必要。
こうした制度が煩雑すぎて、訪問診療の開始が難しいと現場の在宅医は言った。
 
また1時間以上かけて訪問するケースがあり効率が悪い。
ボランテイア的な要素が大きい。
多職種連携は日本よりもできている印象。
それははっきり言って(気を悪くする人がいるかもしれない。個人的な見解で恐縮だが)
ケアマネがいないからかなと思った。
 
つまり
・緩和ケアチームが、ほぼそのまま在宅ケアチームになる
・介護保険制度が無いので、ケアマネ等介護職との連携もスムース
・そのため医師が中心になっている
 
【台湾の訪問看護】
看護師がマイカーを運転して訪問する。
1時間以上かかる場所が多くあり効率が悪い
夜間対応はすべて病院なのでその負担は無い。
それでもバーンアウトする看護師が多いのは日本と同じ。
 
【台湾の地域包括ケア】
余医師は、診療所近くに地域包括ケアの拠点を持っていた。
そこにはつどい場さくらちゃんの代表の丸尾さんのようなおばちゃんが守っていた。
地域住民を集めて、予防医学の勉強会などを継続している。
 
勉強会のテーマは、予防接種、PM2.5、遺伝子組み換え作物、
福島県への支援など多岐にわたっていた。
 
原発は台湾には3基(だったかな?)。
9割は火力、水力、風力だとか。

福島に強い関心をもっている。
もちろん日本人より強い支援を行っている。
現在でも復興支援イベントが行われている。
 
そこには多職種が集って、まじくっていた。
まさに地域包括ケアの萌芽を感じた。
 
【台湾の終末期医療】
安寧緩和医療法案が2000年に施行されてから解決したかというと
そう単純ではなさそうな印象をもった。
緩和ケア病棟でリビングウイルを持っている人は?と聞いてみたら4分の1とのこと。
 
ホスピス病棟で書かれた書類はPDF化されて、電子カルテに保存される。
原本は台湾厚労省に送られて管理される。
ギリギリになって書くのをためらう人が多く、そう簡単にはいかないのが現場。
 
法律ができたからすべて解決することは無いことは容易に想像できるが、
想像したほどに安寧緩和医療条例が役に立っている印象は受けなかった。



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この記事へのコメント

仁徳医専 ここは以前より有名で私も興味がありました。実際に現地に行かれる行動力は素晴らしいです。羨ましい~です。
 先生に読めと言われた「奪われる日本」を読んでいてちょっと気になったのですが 薬局薬剤師にとって最悪の「処方箋医薬品」の決定が何の前触れもなく2005年に厚労省からの一方的なお知らせで決まってしまいました。「医薬品の適正使用と過剰消費を抑えるため」と言うのがその目的らしいですが戦前戦後と薬局薬剤師が医療用医薬品を小分けして売っていたので医療費を抑制できていたのに突然前触れもなく300円くらいの軟膏をもらうのに医院を受診しなければもらえなくなる・・・何故こんなことが急に決まったのか不思議です。薬剤師会も何故何も発言しないのか情けないものです。

 漢方薬の処方箋調剤ははなはだ疑問です。これはまた機会があれば

Posted by 薬剤師 井澤康夫 at 2014年08月17日 08:39 | 返信

 長尾先生が是非 読めと書かれていた「奪われる日本」関岡英之著 講談社新書 いい本を紹介してもらった良かった。読みました。ありとあらゆる分野でアメリカの強い要求に屈してしまう日本が恐ろしくなりました。これでは中小小売業者が次々と倒産、廃業に追い込まれるのも当然でこのままではもっと悲惨な将来になってしまいます。明治維新の時に立ちあっがったような憂国の志士、骨のある政治家を我々は育てないと将来の日本はありません。

Posted by 薬剤師 井澤康夫 at 2014年08月17日 01:38 | 返信

台湾のいろいろについて、ご紹介ありがとうございます。
宜しいければ、私のほうからちょっと追伸させてもらいませんか?
1.保険証のICチップの話について、記録できるのは、ある部分の投薬と検査のオーダーしかできません。この患者さんの個人医療情報は、ICチップで漏らさせると個人情報管理法に違反の疑いがあります。さらにお恥ずかしいですが、台湾政府の思うのは、ICチップを通して、医療保険の出費を管理するしかしたくないです。各院間の医療情報の共有というのはあんまり気にしていません。
2.子宮頚がんの予防接種、原則的には自腹です。台湾の予防接種の政策で、中央政府で作られましたが、財政的に困らない地方政府には、公費で中央政策外のワクチンを提供しています。A型肝炎、子宮頚がん、年配の方に対する肺炎のワクチンの方が、その形として提供しています。台湾全般的な状況とは言えません。
3.ジェネリック薬問題など薬の話について、病院によってバラバラです。ちょっと言われた成功大学病院、つまり私の病院の場合、病院の利益を最優先ではないとしてやり方と地方の私立病院のやり方はかなり差があります。根本的な原因は、医療保険の問題です。
4.在宅ホスピスの件について、本院の場合、24時間体制の医師対応がありませんが、代わりに、ホスピスを担当している看護師は24時間対応です。看護師までも処置できない場合、ホスピス病棟の番号ももっている家族や患者さんたちは、直接電話をかけて、夜勤当時している医師が責任をもって出ます。これも病院によって違います。
5.家庭医の話ですが、私自身は家庭医です。但し、在宅ホスピスを実行する条件について、ちょっと厳しいと思います。台湾では、ホスピス医療を提供できるのは、まだ他の専門医があります。その専門医を養成はほぼ内科医から、がんの専門医を経由して、緩和医療専門医の免許を取ることです。研修年間は6や7年間が必要です。家庭医までも研修医プログラムで2年をプラスして免許を取られるが、がんの専門知識が足りないのはかなりの欠陥です。さらに、研修年間も5年しかありません。ちょっとおかしいと思われませんか?一見、同じ資格なのに、同じ品質を提供できますか?家庭医システムについて、今の大先生たちも迷路に入りました。最初、家庭医を成立の目的は、専門医の壁を破り、もっと人間を大切し、クリニックの医療の磐石になり、医療教育と地元医療を捧げることです。但し、今の研修医システムは、家庭医学学会でかなりボリュームある本院までもこれを無視して、研修医に旅行医学、加齢医学、緩和医学や職業安全医学などの分野を推薦して、何かこれらの中に何も手に入れないと、家庭医として失格になる。私自身は研修医の末、本院の家庭医学の医局で、この研修医養成プログラムの計画担当ですから、学会に何回も顔を出しましたので、ちょっと家庭医ではない他人に口を出させたくないです。決して若い医師の情熱が不足と言うことにばかにさせたくないです。すみません、ちょっと興奮しちゃいました。

Posted by 郭じんふ at 2014年08月17日 11:57 | 返信

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