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歯科衛生士不足、最後にババをひくのは(1)
 
 
医療法人社団SGH会すなまち北歯科クリニック
院長　橋村威慶
 
2014年11月10日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
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○歯科衛生士はどんな仕事？
歯科医師のパートナーとして活躍する歯科衛生士。常に歯科医師の傍らに立ち、歯科医師と共に患者さんの治療に当たります。口の中に溜まった水をすったり、歯石をとったり、時には怖がっている患者さんに声をかけたりと、歯科医師の第三の目となって動いてくれます。歯科衛生士が歯科医師のアシスト的な役割をしてくれるおかげで診療はスムーズに運ぶのです。また医療器具の消毒や準備等も歯科衛生士が行い、診療だけでなく多岐にわたる業務をこなしています。医師にメスを渡す看護師が必要なように、歯科医師には歯科衛生士が必要不可欠な存在です。
専門的な教育を受けた歯科衛生士による診療補助は、そのまま歯科医師の技術力に関わります。歯科衛生が診療補助をした場合と、そうでない者が補助をした場合、歯科医師の技術力は20％も下がると言われています。歯科衛生士は歯科治療における「治療の質」を保つ重要な働きを持っているのです。
 
○歯科衛生士は国家資格
歯科衛生士になるには専門学校や大学で3年間（大学では４年間）専門教育を受けた後、国家試験を合格した者が対象となります。
最近、この3年制になり（平成22年より施行）歯科衛生士を目指す人たちの意識の違いが出てきました。明確に歯科衛生士になりたい者がこの職業を目指すようになったのです。以前は2年制でしたから、「医療系の仕事に就きたいけれど、3年は…」という理由で歯科衛生士を選んだ人もいました。現在は看護師も歯科衛生士も同じ3年ですので、明確に歯科医療に従事したい者のみが進学するようになりました。（ただやはり１年のギャップは大きく、3年制になった初年度は多くの専門学校で定員割れを起こしました。私のクリニックは歯科衛生士の実習機関となっていますが、その学校では定員の４分の１しか入学しませんでした）より意識の高い者が目指すようになったのは素晴らしいと思いますが、彼女らを取り巻く環境は決して良いとは言えません。
 
○ちょっと気になる歯科衛生士の一日
厳しい実習や国家試験を乗り越えて、晴れて歯科衛生士になり、いよいよこれから現場へと向かいます。
歯科衛生士はどんな一日を過ごしているのでしょうか？タイムテーブルでみてみましょう。
例O さん（当クリニック勤務、常勤、28歳女性、独身）の場合
 
Am 8:30　出勤時間は９時だが、準備に余裕を持ってしたいため、8:30に出勤。頭がさがります。
Am 8:35　5分で着替え、準備開始。各歯科機材の立ち上げ、予約患者の確認、その日に使う歯科器具の準備など。患者さんが来る前の大変な一仕事です。
Am 9:25　各スタッフが集まりミーティング開始。
Am 9:30～13:30　診療開始。Oさんは先生のアシスト、患者さんの導入、器具の後片付けと準備に大忙し。息をつくヒマもありません。
Pm 1:30～午前の診療終了。これより後片付けと午後のための準備に入ります。もうフラフラです。お腹もすいているでしょう。ちなみに先生たちは診療が終わったとたん昼食をとりにどこかに行ってしまいます。
Pm 2:10　やっと休み時間です。歯科衛生士は診療中立っている時間が長く、ゆっくり座れるのは休み時間のみ。とは言っても患者さんから電話がかかってきたら出なければならないし、消毒をする滅菌器の終わった合図の音がしているので、その蓋を開けに行かないといけません。昼休み中も気が抜けず大変です。
Pm 2:55　短い昼休みも終わり午後のミーティング開始。「みんながんばろう！」のエール。
Pm 3:00～7:00　午後の治療開始。午前と同じくてんてこ舞い。午後は急患も多く、午前より大変です。たくさん喋るので喉が乾くので、スキを見つけては水分を補給。少しは甘いものをつまみたいですがそんな時間はありません。
Pm 7:00　診療時間終了。　今日も一日頑張りました。もうこれで終わりかと思いきや、さにあらず。まだ片付けやクリニックの掃除、明日の患者さんのカルテ出しなどが残っています。この時点で先生たちは飛ぶようにクリニックから出て行きます。先生たちは診療さえやっていればいいので、ずいぶん
 いい身分です。
Pm 7:50 　一日業務終了！今日もご苦労様でした。少し遅い時間ですが、若いOさんはこれから会食をかねた情報交換会です。意気揚々とクリニックを後にしました。
 
若手歯科衛生士「20～24歳」では82.6％、「25～29歳」では63.0％（日本歯科衛生士会　第7回歯科衛生士勤務実態調査）が個人開業医に勤めています。多少の違いはあっても、多くの若手歯科衛生士は同じような一日を過ごしているでしょう。朝早くから夜遅くまで大変な職種です。Oさんはこれが当然だと思っていますが、実はここに大きな問題があります。
歯科医院の90％以上が超零細の個人経営であり、看護師のように三交代制にはできないのが現状です。近年、歯科医院の経営不振から診療時間を延ばす傾向がみられます。診療時間が延長されると、一番その負担がかかるのが歯科衛生士です。歯科衛生士は長時間勤務にさらされます。これが歯科衛生士不足の一因（後述）になっているのです。
 
○給料面からみると
厳しい教育と国家資格を持ち、それに専門的な能力が必要とされる歯科衛生士。収入面はどうでしょうか。
厚労省平成23年度賃金構造基本統計調査によると、歯科衛生士30歳の平均給与は360.8万円、非正規雇用者の時給は1,543円となっています。重責があるぶん、他の職種と比較すると少し高めとなっています。
ただし、看護師と比べると大きな差があります。看護師の平均年収は474.5万円、時給は2340円となっています。共に国家資格をもち、3年間の教育を受けているのに大きな差があるのは、違和感を感じます。
 
○この差はどこからくるのか？
まず、経営母体の差が考えられます。前述の通り、90％以上が零細企業の歯科医院としては、医院全体の収入から人件費に割く割合が一番多くなります。マネッジメント面からの人権比率ではこの金額が限界だと予測できます。
また、医院の収入大半は歯科診療報酬によります。これは医科の診療報酬よりかなり低く（時間当たりに換算すると、医科の1/7）、医院全体の収入は頭打ちとなり、それが根本的な原因となっているのです。
看護師と同じく重責がある歯科衛生士。看護師との収入の差に声を大にするような話題は出てきません。おそらくこれは、医科と歯科は別（医科歯科分業）という歴史があり、それが自然と日本の風潮となったのでしょう。これを打破しない限り、歯科衛生士の待遇は看護師に追いつくことはできません。
歯科業界は医療全体の中では決して恵まれているわけではないのです。そしてこの賃金格差と歯科衛生士不足のひずみは、どこに一番影響をもたらすのでしょうか？（次回に続く）

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歯科衛生士不足、最後にババをひくのは(2) ～歯科衛生士に見離された歯科医療業界～
 
 
医療法人社団SGH会すなまち北歯科クリニック
院長　橋村威慶
 
2014年11月11日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
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歯科衛生士ななぜ不足しているのか？統計から実情にアプローチして行きましょう。
 
○需要と供給がくずれてしまった歯科衛生士の雇用、東京都を例にすると…
今、東京では募集しても全く衛生士が来ない歯科医院が多数あります。
呼べど叫べど来ない衛生士。高額の求人掲載費を払っても反応なし。人材派遣会社に衛生士の給料の何ヶ月分も払い、やっと来たと思ったらすぐやめる。雇用者（主に歯科医師）との相性なんて関係ありません。採用マニュアルもへったくれもあったもんじゃない、超売り手市場です。東京にはこんな歯科医院がザラにあります。一体どうなっているのでしょうか？
 
○東京都の歯科衛生士と歯科医師数
東京都では保健所、病院、介護保険施設、事業所、歯科衛生士学校などの就業機関は10,620機関（平成22年　東京都福祉保険局）あるのに対し、都内の歯科衛生士数は10,822人。一医療機関あたり、1.09人となります。また東京都の歯科医師数は16,045人（平成24年）、一医療機関あたり1.51人となっており、全国平均と同数となっています。図1は人口10万人あたりの都道府県別歯科衛生士数です。東京都は対10万人あたり82.2人。都道府県別ですと30位と下位に属しますが、ほぼ平均に近い数値です。統計からは東京都の歯科医院には1医療機関に歯科医師が1.5人おり、歯科衛生士が一人いる計算となります。
では現場はどうでしょうか？
例えば、私の開業（東京都江東区）している近隣には知人の歯科医院が3軒あります。親密な付き合いがあり、頻繁に会って情報交換をします。よく上がる話題のうちの一つに歯科衛生士の雇用についてです。もちろん募集しても来ないといった内容です。この3軒のうち、2軒は歯科衛生士が一人もいません。もう一件も非常勤のパートが週に3日来るといった具合です。たまたま私の医院では、運がいいことに常勤の歯科衛生士一人と非常勤が2名おり、うらやましがられます。頭数だけでこの4軒を平均すると、1歯科医院に歯科衛生士が1人となりますが、非常勤の実質労働時間は常勤より短く、歯科医院によっては一日中歯科衛生士がいないところもあります。　　　　
実際の1医院数あたりの歯科衛生士数はおおよそこの半分ぐらいの0.5人となります。
この0.5人という値は、たまたま出た訳ではなく、実態に促しているのではないかと直感的に感じます。時々会う他の歯科開業医も歯科衛生士がやっと一人いたり、いなかったりと、東京都ではどこも同じ状況だからです。
この統計との差が出ている一つの要因に、歯科衛生士の未就業者の存在が関係しています。
 
○就業率と離職率
歯科衛生士の勤務実態調査（平成23年　日本歯科衛生士会）の報告では、「就業している」が84.8％となっています。就業者から換算すると、全国平均の一医療機関あたり1.51人から1.28人となります。
また、離職率は就業経験年数から推測可能です。歯科衛生士の平均就業経験年数（常勤）は、16.6年となっており、20年以上の就業年数は全体36.0％となっています。これは継続した勤務が難しく、歯科衛生士の3人に2人は一度（場合によっては複数回）職場から離れていることを示しています。
 
○再就職の高い壁
歯科衛生士は一般的に離職率が高く、また復職が困難と言われています。歯科衛生士の99.9％は女性です。復職がむずかしい理由は女性の働く環境が整っていないことに起因するのです。また、この傾向は歯科医療経済の悪化と共に強まっています。
そして、一度離職した歯科衛生士が職場復帰するには大きな壁があるのです。その一番大きな理由に65.2％が「長時間勤務」を挙げています。また、そのうち4割が長時間勤務によって「育児、子供の預け先」の確保が難しいという結果が出ています。
東京や大都市圏の歯科医師過剰地区では、診療時間を延長することにより歯科医院の経営を成り立たせている状況が続いています。この状態が続くかぎり、家庭環境を重視する歯科衛生士は、再就職の意思があっても希望と合致しません。家庭を重視する歯科衛生士と経営ありきの歯科医院。溝は深まるばかりです。次回、この問題の解決策を検討していきます。（続く）
 

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歯科衛生士不足、最後にババをひくのは(3)　～最後に損をするのは国民一人一人～
 
 
医療法人社団SGH会すなまち北歯科クリニック
院長　橋村威慶
 
2014年11月12日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp
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○世の中銭や！というわけではない歯科衛生士
歯科衛生士不足を補うために、歯科医院がまず初めに対処するのが賃上げによる再募集です。
しかし、歯科衛生士を募集しても来ない→給料を挙げて再募集→それでも来ない、という図式は崩れません。
私の歯科医院でも、以前給料を上げて再募集をしたことがあります。まず相場より1割給料上げて募集。音沙汰なし。次にもう1割上げて…というように、最終的には8割増まで上げた時点で何だか恐くなってあきらめました。（結局元に戻してしばらくしたら募集者が来ました）
京都府歯科医師会の京歯月報（平成22年3月号）に興味深い資料があります。
歯科衛生士の転職・退職した理由の1位は結婚（40.5％）、2位は出産（29.4％）、3位院長との人間関係（24.3％）ですが、給料に関しては、8位と（13％未満）下位です。ここから歯科衛生士が医療機関に求めるものは、高給よりも個人・家庭の環境を重視し、院長との良質な人間関係を求めるものが多いのがわかります。そう、歯科衛生士の多くは、「金」では動かないのです。
 
 
○歯科衛生士の就業実数
また、京都府歯科医師会の資料はさらに注目するところがあります。
先ほどの歯科衛生士会の行った歯科衛生士として就業している割合は84.8％であるのに対し、京都府歯科医師会の統計では66.8％となっています。その差は18％。無視できない値です。この差はサンプルになった母体の背景の違いが起因していると推測できます。
歯科衛生士会の母集団は歯科衛生士会の者であり、この団体自体の特性として、歯科衛生士業界のインセンティブを上げる役割を担っています。会員は現役の者が多く（休職中で就業見込みがない者は退会している可能性が高い）、就業率は高くなると予想できます。
対して、京都府歯科医師会の資料はある特定団体ではなく、地域に基づいた統計をとっています。
多くの歯科衛生士は各地域に根ざした勤務地を選びます。この統計は地域密着型である歯科衛生士の実態を反映していると言えます。
そして、この京都府歯科医師会の就業率から換算すると、一医療機関あたりの歯科衛生士数は1.01人となります。
その就業者のうち、およそ40％が非常勤となっており、これを常勤の労働力の半分と仮定すると一医療機関あたりの歯科衛生士数は0.81人となります。
さらに勤務先分布としては「診療所」が50.2％（行政17.6％、病院、大学病院12.2％、歯科衛生士教育養成機関4.7％　日本歯科衛生士会）となっており、最終的な開業医の実質歯科衛生士数は0.4人と推測できます。0.4人は前述した私の感覚とだいぶ近くなり、うなずける値です。
 
 
○一番被害を被るのは…
皮肉なことに、歯科衛生士の不足分は歯科医師の過剰によって（過剰地区は一部、東京都などの大都市に限る）補われています。余剰となっているのは若手歯科医師です。若手歯科医師が歯科衛生士の代わりとなって先輩歯科医師の介助にあたるのです。これは一見、患者さんにとって治療全てに歯科医師が携わるので良さそうなのですが、若手歯科医師は一人前の歯科医師となるべく十分な経験を積むことができず、歯科医師としての成長を妨げる要因になりつつあります。未熟な歯科医が多数いる日本…。誰もそんなことは望みません。
また、前述のように、専門研修を受けた者と、そうでない者が歯科医師の介助についた場合、明らかに歯科医師の技量が変わってきます。私も経験していますが、治療をするにあたり、介助者によって治療時間に差がでてきます。例えば、むし歯の穴を詰めるにしても、通常5分程度のものが7～8分かかってしまう場合があります。また、詰める器具を逆さまに渡すなど、単純なミスも頻発するようになり、術者（歯科医）は治療に専念できない環境になってしまうのです。すると歯科医師は偶発的な事故をさけるため、患者さんに一番良い治療というよりも、無難な治療を選択するようになります。
このような環境下では、患者さんが最良の治療を受けられない可能性が出てきます。そう、一番被害をこうむるのは最終的に患者さん一人一人なのです。ひいては国民の口腔健康そのものを悪化させる要因となっていく可能性を大いに秘めています。
以上のように歯科衛生士不足は、さまざまな形になって悪影響を及ぼします。離職率が高くて、再就職できない歯科衛生士。雇用できない歯科医院。未熟な歯科医師。そして低診療報酬による低賃金。現在の歯科医療を人材という点からみると、これら全てが合わさり医療の質の低下となる危機状況が続いています。
疲弊した歯科業界がこのまま続くと最後にババをひくのは患者＝国民です。そうならないためには歯科衛生士不足の解消がまず第一歩なのです。
 
 
○再就職の高い壁
慢性的な歯科衛生士不足をどう対処していくか？歯科衛生士数は増加傾向にあるのですから、問題は潜在している歯科衛生士をどう掘り起こすかです。
一度離職した歯科衛生士の5割以上が再就職を希望しています。そのうち７割が再就職する際の障害があると答えています。
その障壁の最も大きな理由に勤務時間を挙げています。個人・家庭環境重視の歯科衛生士にとって、長時間勤務はできません。
この構造はしばらく変わりそうもありません。歯科医院の経営状態は悪化の一途をたどっており、診療時間の延長を余儀なくされているからです。潜在的な再就職希望者は増加しているにもかかわらず、歯科医院の需要のミスマッチが歯科衛生士不足に拍車をかけた状態が続いています。
また、離職した歯科衛生士の6割以上が再就職するにあたって研修を希望しています。歯科医療の特性上、一度臨床から離れてしまうと手技的な面での再習得期間が必要となります。それはペーパードライバーが路上運転をする時の不安に似ています。ほとんどの歯科医療機関は再就職プロがラムを持っていません。この不安を拭いきれず再就職をあきらめる者が多くいるのも想像に難くありません。
 
 
○再就職の壁を取り除くためには
一度離職した者の中には高度の技術を習得していた者や経験豊富な者が多数います。このような者が再就職できないのは医療の質を保つだけではなく、国家としての社会的損失につながります。
個人歯科医院ができることは、まず勤務時間に柔軟さを持つことです。シフト制を導入したり、早期帰宅システムを採用したりと、各家庭にあった対応が必要です。また産休や育休を取り入れることにより職場復帰がしやすくなります。
また、再研修プログラムが必要となります。各歯科医院がその医院の特色を活かした研修プログラムを制作し実行するのが理想ですが、それには経済的限界があり容易ではありません。個人歯科医院は歯科衛生士教育機関、大学病院、歯科医師会、そして行政などと共に医療連携をとって再就職プログラムを受けられる環境づくりが推し進めて行く必要があります。さらに、医療の枠をこえた働く女性の支援制度を積極的に活用していくのが、問題解消のカギとなるのです。