先日、若い在宅医からこんな質問を受けました。
 
足腰が弱って在宅医療を受けているご夫婦がいます。
少し認知症もあります。
老老、認認という、よくあるパターンです。
 
88歳の男性が排尿障害を訴えました。
問診で前立腺肥大が疑われたので、そのお薬を出しました。
ついでにＰＳＡとう前立腺がんの腫瘍マーカーを測りました。
 
すると３５０という高値でした。（正常値は5以下）
しかし本人は、要介護２で、大の病院嫌い。
こんな時、どうすればいいの？という相談でした。
 
実は、これはよくある話。
しかしとても難しい問題です。
いろんな可能性、リスクがあるからです。
 
１　病院の泌尿器科に紹介する
２　紹介せず、様子をみる
 
本人と奥さん、そしてご家族と1週間かけて相談しました。
患者さんは、２を希望されますが、
遠くの長男長女は、１を強く希望されています。
 
がんの検査の段階で、本人と家族の意見が真反対に
分れてしまったのです。
どうすればいのか？という悩みなののです。



88歳の認知症男性のＰＳＡが３５０、と分かってしまった。
前立腺がんが強く疑われますが、前立腺炎の可能性もあります。
確定診断のためには、前立腺の生検が必要です。
 
そのためには、検査入院が必要です。
しかし入院すると老老、認認の生活リズムが崩れます。
本人は要介護１で、奥さんは要介護２です。
 
あと、本人にどう説明するのか、という問題が立ちはだかります。
遠くの長男長女は、忙しくてなかなか帰って来れません。
そこで近くに住む次男さんに相談してみました。
 
次男さんは、「前立腺がんの疑い」と本人に言わないで欲しいと。
がんという言葉を聞いてうつになれば困るから、という理由でした。
実はＰＳＡが高いことは軽く説明済みですが覚えていないようです。
 
第二に、次男さんは「病院への紹介はして欲しい」とのこと。
病院へ紹介することは、検査する＝入院する、という意味ですが、
とりあえず、がんかどうかははっきり調べて欲しいとの希望です。
 
もし前立腺がんであれば全身に転移していないかの検査もあります。
骨シンチやＭＲＩなど、じっとしておかねばらぬ検査ができるか？
そして、ホルモン治療などの治療をするかどうかも考える必要あり。
 
次男さんは、「検査はするけど、治療は希望せず」との意見でした。
ならば、検査をする必要が本当にあるのか？
そっとしておいたほうが入院しなくてもいいし、いいのではないか？
 
次男さんだけでは判断できないとのことで、遠くの長男長女にも
相談してもらうことになりました。
以上の話合いだけで、延べ2時間以上を要しました。



認知症高齢者にがんが見つかることは決して稀ではありません。
 
なぜなら、
２人に１人はがんになる時代だから。
これは生涯のうちにという意味です。
 
裏を返せば既に８０歳、９０歳まで生きのびた人は
５割以上の確率でがんを持っているということ。
そして３割以上ががんで亡くなるということです。
 
認知症高齢者が全員、認知症や老衰で最期を迎えるとは限らない。
半数近くが、がんで終末期を迎えるのです。
あまり実感が無いかもしれませんが数字で考えるとそうなります。
 
事実、介護老人施設入所者にがんが見つかることがよくあります。
食欲が減ったと思ったら、かなり進行した胃がんだった。
黄疸が出たと思ったら、かなり進行した膵臓がんだった、など。
 
もう歳だから・・・
 
なんて言おうものなら、家族に激しく怒られる場合があります。
あるいは遠くの長男長女が飛んで来て、やいやい言います。
普段会っていない分だけ後ろめたい気持ちから注文が増えます。
 
８８歳認知症男性の前立腺がん疑いの扱いについても正解はありません。
しっかり検査、治療するのもひとつの道。
反対に、何もせず、痛みが出てから緩和医療だけを行うのもひとつの道。
 
しかし、年齢だけで医療の適応を決めるのも間違いです。
昨年、日野原重明先生は、１０２歳で心臓の手術をされました。
心臓のステント手術も１００歳を過ぎても行われているのが日本の医療。
 
結局、家族内での話合いの結果、「病院へ紹介」の結論を出しました。
しかし本人は「病院へは行きたくない。放っておいてほしい」の一点張り。
実は、要介護２の認知症の奥さんも「行かないでほしい」でした。
 
困ったので、ケアマネさんにお願いして、「ケア会議」を開きました。
多職種が集まり、本人と家族代表と話合いました。
病院に行くか行かないかで、１時間話合いました。
 
しかしそれでも結論が出ません。
結局、みなさんは最後にこう言われました。
「先生が決めてください！」
 
なに？先生が決めるの？
せっかく本人と奥さんの意志が明確なのに・・・
認知症であっっても軽ければ、判断能力は充分あると思われます。
 
だから私は言いました。
「やはり、本人の意志が明確なので、もう一度よく話合って頂き
それを尊重してもらえませんか？」と。
 
結局、ＰＳＡが３５０と高値が分ってから３週間が経過しました。
遠くの長男・長女は、病状の進行を日々、強く案じています。
しかし肝腎の本人は無症状で、いたって上機嫌で在宅療養されています。
 
認知症や高齢者の意思決定システムが無い我が国では終末期医療だけでなく
がんの診断や治療の段階においてさえ、意思決定に多大な労力を要します。
 
本人の意志を尊重すればいいだけじゃないか、
みなさんは、そう思われるかもしれません。
 
実は、遠くの長男・長女は弁護士さんなのです。
自分たちの言う事を聞かないと「訴える」とほのめかされました。
 
訴えられたら、医者ができない。
だから家族が言うことに盲従するしかないのが医療現場です。
 
日本の高齢者の終末期医療の意思決定は、
・数％は本人が
・３分の２は家族が、
・３分の１は医者が、しています。
 
おそらく、がん医療においても同じような傾向にあるのでしょう。
 
こうしたややこしい問題に巻き込まれたくないと、在宅医療を避ける
医師が大半なのも分かる気がします。
もちろん２４時間３６５日拘束も、敬遠される大きな理由なのですが。
 
昨日から今朝にかけても電話があちこちかかったので、熟睡はできません。
ボーっとした頭のまま外来をして会議をこなし、深夜まで在宅を回ります。
そして、ＰＳＡ高値の人と家族に粘り強く向き合います。
 
患者さんの意志が尊重される法的な後ろ盾があれば医療者は助かります。
しかし日本は、そんなものは議論の必要すらない！という国です。
朝日新聞も「医療者のための議論にすぎない」と上から目線だけ。
 
長く書きましたが、日本の医療問題はつきつめていけば家族の問題です。
本人の意志と家族の意志が相反することが常。
だから家族が一切いない完全孤独のおひとりさまの医療が一番好きです