日本医事新報５月号　「ステージⅣがん患者学」の提唱　　長尾和宏

 
食い物にされるステージⅣ

全身に転移したステージⅣの50歳代の胃がんの患者（男性）さんがおられる。まだ若いのでなんとかがんを克服しようと必死で闘っておられる。抗がん剤、放射線治療、免疫療法、温熱療法、そして民間療法・・・。なんと３つの病院をかけもちされている。それぞれの病院で検査をしてはそれぞれの治療を受けている。そのうえに、温熱療法や免疫療法や民間療法も並行して行っている。つまり６つの医療機関にかかっている。当然、超多忙だ。衰弱してもはや一人で歩けないため、身内が付き添われて外出してられる。ご飯も充分に食べられず、ガリガリに痩せてきた。在宅医療を依頼されるも、連日通院中で訪問日の調整がつかない。複数の医療機関へ通院自体が大きな負担になっているのだが、本人はそれにも気がつかない。いや薄々分かっているはずだが、認めなくないのだろう。どこの医療機関の医師も「一緒に治しましょう」としか言わない。「もう治療をやめようよ。やめどきだよ」なんてことを言う医師は一人もいない。それどころか全身骨転移の痛みが強いので、「在宅で緩和医療をしましょうか」と提案したら、免疫療法の主治医から「まだ早い」と言われたと。その患者さんと接していると、ステージⅣにたかられているように感じる。一方、ご家族は、経済的理由もあり早く高価な治療をやめて欲しいと願っている。

世の中には、がんを治すための様々な情報が溢れている。誇大広告を鵜呑みにした患者さんは、全部組み合わせればなんとかなるかも？と、すがりがちだ。周囲を見渡すと現在のがん医療では、ステージⅣの患者さんは結構彷徨っておられる。いわゆるがん難民も含まれる。緩和ケア医がうちに回されるのが遅い、とボヤいているのは２０年前と全く変わっていない。ボクシングであればセコンド係がタオルを投げ込んで試合をストップさせてくれるのでボクサーはリングで死なない。しかし現代のステージⅣは、黙っていたら死ぬまで闘わされる。町医者をしているとこうした「食い物にされているステージⅣ」の若い患者さんとたまに出会う。現代のがん医療を横断的に見てしまうと思わず、医療否定本を渡してあげようかと思う時もある。まあ蜘蛛の糸にすがる患者さんには、いまさら町医者が言っても、聞く耳をもたないことが多い。
 

日本人の３人に１人がステージⅣを経験する
がんは国民病なのに有名人ががんになるたびに騒ぎになる。また現役を引退された有名ながん専門医が「自分ががん患者になって初めて分かったこと」という本を書かれているように、がんという病との付き合い方を一人称で捉えることは意外に難しい。

日本人の２人に１人ががんになり、３人に１人ががんで亡くなっている。これは紛れもない現実だ。がんは数多ある病気の中でも最もありふれた病気だ。そして１/２－１/３＝１/６、すなわち６人に１人は、がんになってもがんで死なない（完治する）、もしくはかがんになっても他の病気で亡くなっている。たったこれだけの数字を並べるだけでも「すべてのがん放置提言」はおかしいことを患者さんに説明できる。

もちろん、ステージⅣ＝末期がん、ではない。５年生存どころか完治する例もある。たとえば肝、肺、脳に転移巣があるステージⅣの大腸がんが外科切除と化学療法で完治した例は珍しくない。反対にステージⅠでもがん死する人もいる。ステージⅡ、Ⅲは完治するか、がん死するかのどちらかである。すなわち、がんの３人に１人は完治するが、３人に２人はステージⅣを経て死に至るのが日本人の現実だ。例外として天寿がんもあるが、概ね２分される。極論すると日本人の３人に１人がステージⅣを経験する。その割には、ステージⅣに関する世の情報が不足している気がする。ステージⅣ＝終末期という誤解は根強い。完治するほうの情報は豊富でも、完治しないほうの情報は、あまりに錯綜しているように思えてならない。
 
５年生存率から見たステージⅣ
５年生存率はがん治療の経過を表す数字。５年生存率は、治る、治らないではなく、単純にがんと診断されて５年後にその人が生きているかどうかの確率である。２００３年～２００５年にがんと診断された日本人の「がんの統計１３年度版のがん種別５年生存率を調べてみると、全てのがんの５年生存率は、５８．６％だった。「５年生存率」が高いがんと低いがんがあり１０倍以上の差がある。「５年生存率」が高いがんの上位５つを挙げると、前立腺がん　９３．８％、甲状腺がん　９２．２％、乳がん８９．１％、子宮体がん　７９．８％、喉頭がん　７５．９％。反対に、「５年生存率」が低いがんとしては、食道がん、肝臓がん、胆のうがん、胆管がん、膵臓がん、肺がん、脳腫瘍、白血病などが挙げられ、７～３４％という数字が並ぶ。

８０歳男性にＰＳＡ検査から前立腺がんが見つかることがよくあるが、そもそもがんで死ななくても、８５歳まで生きているかどうか分らない。５年後に生きている確率が９４％もあるのであれば、既に男性の平均寿命を過ぎているので前立腺がんを治療するかしないかという選択はどうでもいい問題なのかもしれない。８０歳女性に偶然発見された甲状腺がんも同じような理屈になる。すなわち高齢者であるほどこうした臓器にできたがんには「放置療法」は理にかなった考え方になることがある。世に蔓延する極論は、高齢者のおとなしいがんへの過剰医療への警告であると受け止めれば、必要悪なのかもしれない。
 
 
「ステージⅣがん患者学」が無い医療界と医学教育

考えてみれば学校教育の中で「がん医療学」を学ぶ機会は無い。小中高や医学部で、我が国で最もありふれた病気であるがん患者さんの３分の２が通過するステージⅣを充分に教えていないことが不思議でならない。医学教育でもステージⅠ、Ⅱ、Ⅲは熱心に教えても、ステージⅣになると臓器によって扱いがかなり異なるため教えにくいのかもしれない。圧倒的に各論が不足していると感じる。

ステージⅣのがん患者さんへの対応は、年齢、臓器、悪性度、認知症の程度、ＱＯＬ、そして高齢者であれば本人の死生観など多因子によって決まるのであろう。意思決定プロセスは、終末期だけではなく、ステージⅣのがん医療においても活かされるべきである。すなわち、ＣＧＡ(comprehensive geriatric assessment)の概念である。しかしある病院ではキャンサーボードに患者さん自身が入っていない現実は理解できない。ステージⅣのがん医療においても患者さんの意思は最大限尊重されるべきであろう。さらに、ステージⅠからの緩和ケアが謳われて四半世紀が経過するが、現実にはステージⅣであっても充分な緩和ケアの恩恵に預かっている人はまだ少ない。地域包括ケアシステムが推進される中、在宅医の緩和ケアのスキル向上も急務である。

この２年間、終末期を考える市民フォーラムの講師として全国各地に呼んで頂いた。終了後の市民の質問は、ほとんどがステージⅣの抗がん剤治療への疑問であった。拙書「抗がん剤・１０のやめどき」（ブックマン社）を差しあげて“やめどき”を自己決定して主治医に相談してみたら、と回答してきた。全国行脚の経験から「ステージⅣがん患者学」を多職種と市民で考えることを提唱したい。

最近は、この拙書をがん治療に従事する第一線の若き専門医やがん専門看護師にお渡しして読んで頂いている。「こうした考えを初めて知りました」という感想を言われた私のほうが驚いている。国民全体で“臓器別にステージⅣのがん医療”を考える時期に来ているのではないか。終末期フォーラムもいいが、今後は、ステージⅣがん医療や新しい認知症医療が国民の大きな関心になるはずだ。医療界はこうした具体的ニーズにしっかり応えられるように変容すべきではないだろうか。