『在宅医療、包括払い制度に』

「患者のいる場所や訪問のやり方によって同じことをしているのに診療報酬の評価が変わるのはおかしい」
　患者の重症度や疾患状態に応じた評価の導入については、各委員から概ね賛同する意見が出た。



『在宅医療、患者の病態に応じた点数に』
　高齢者住宅への訪問診療も見直し
　2015年5月29日(金)
　成相通子（m3.com編集部）
　http://www.m3.com/news/iryoishin/325191

　中央社会保険医療協議会総会（会長：森田朗・国立社会保障・人口問題研究所所長）は5月27日、2016年度診療報酬改定に向けて、在宅医療について議論した（資料は、厚生労働省のホームページに掲載）。在宅療養支援診療所・病院か否かなど、在宅医療を提供する側の体制に応じて訪問診療料などが設定されているが、疾患や重症度など、患者の状態像に応じた評価を導入するかが課題の一つ。また高齢者住宅への在宅医療の評価の在り方も、見直しの対象だ。

　在宅医療の評価の見直しは、最近の診療報酬改定の課題。例えば、2014年度改定では、高齢者住宅などの「同一建物」の入居者に、同一日に複数の訪問診療を行った場合の在宅時医学総合管理料や訪問診療料の引き下げなどが行われた（『病医院の4割、訪問診療の収入が減少』などを参照）。

　しかし、訪問診療の対象者の現状を見ると、54％は、人工呼吸器の管理、胃ろうをはじめ、何らかの医療行為を行っているが、46％は「健康相談」「血圧・脈拍の測定」「服薬援助・管理」のみにとどまるなど、患者像は幅広い（2014年度の中医協検証部会の調査）。また直近1年間の平均入院回数も、人工呼吸器の管理な必要な人は平均約0.6回だった一方、「健康相談」等のみの患者は0.1回以下であるなど、医療行為の実施状況による相違が見られる。1回当たりの訪問診療時間や1カ月当たりの訪問回数なども、医療行為の有無による差が大きい。さらに、1カ月に1回と2、3回の頻度で訪問診療を行っている患者を比較した場合、患者の重症度や満足度に大きな相違は見られない。

　こうした現状を踏まえ、患者の疾患・状態に応じた評価という視点を、訪問診療料に加えるかが課題だ。また在宅時医学総合管理料では「1カ月に2回以上の訪問」が算定要件だが、月1回の場合で済む場合などもあり得るため、診療頻度に応じた評価体系も検討する。

　高齢者住宅への在宅医療については、前述のように2014年度改定で、同一日に同一建物に入居する複数の高齢者に訪問診療を行う場合の減算が設けられた。

　在宅医療の点数は、現在は居住場所に応じて、（1）戸建て住宅、（2）アパート・団地等、（3）特定施設等以外の高齢者向け集合住宅（看護職員の配置なし）、（4）特定施設等（看護職員の配置あり）――という類型別に、設定されている。在宅医療を提供する医療機関は、（1）と（2）の「居宅等」を中心に行うケースと、（3）と（4）の「高齢者住宅等」を中心に行うケースに、二極化している。全体で見れば、後者の方が、1医療機関当たりの患者数が多く、重症者や看取りに至る患者の割合が少ない。とはいえ、（3）の中でも、1施設当たりの診療人数や診療実態には大きな相違があるなど、居住場所の区分と患者の状態像は必ずしもリンクしない。さらに、複数の対象者がいても、「同一日」には１人のみの診療にとどまるケースがある。「単独訪問」の場合、訪問診療料などの減算を避けられることが、その一因とみられ、診療時間や移動時間も伸びていることなどから厚労省は「効率性が低下している」と指摘。これらの諸問題を解決するため、在宅医療の報酬体系の見直しを検討する。

　これに対し、日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏は「前回はあくまで緩和措置として行ったので、議論の中で見直しが必要なら見直しも考えられる」と指摘。日医常任理事の松本純一氏は「患者のいる場所や訪問のやり方によって同じことをしているのに診療報酬の評価が変わるのはおかしい」と述べ、根本的な是正が必要だと示唆した。日本病院会常任理事の万代恭嗣氏も「経過措置では新たな便法をとるところが出てくるので、本質的な制度設計が重要」と述べ、新たな点数設定が必要だとした。

　患者の重症度や疾患状態に応じた評価の導入については、各委員から概ね賛同する意見が出た。