「管理」からの卒業
　
 
「管理」が認知症を悪化させる

　老人はいつの時代からか「管理」される存在になった。いや、正確に言うと医療保険や介護保険のお世話になる限りは、「管理されること」を甘受しなければならない。病院に入院すると、１日に何度かバイタルサインをチェックされる。介護施設に入所しても同様。デイサービスや訪問入浴でさえ、「管理」の下で行われる。この世に「管理」がある限り、必ず「管理する側」と「管理される側」に分れる。管理職と労働者の関係と同様に、そこには必ず上下関係が生まれる。こうしてできあがる「上から目線」は、必ずジワジワと別の問題を生み出す。
 
　もし認知症の人を上から目線状態に晒したらどうなるか？不安、徘徊、怒り、暴言など、いわゆる周辺症状と呼ばれる症状が出るはず。それを見た管理する側は、「それみたことか」とさらに管理を強化する。身体拘束や抑制や鎮静である。「管理」した結果の症状に対してさらに管理を強化することは、なにひとつ当事者を利することはない。しかしその理不尽さに気がついている“管理者”は、まだまだわずかだ。私に言わせれば、それに気がついていない管理者こそ、本質を認知する能力に相当の課題がある、と言わざるを得ないのだが。

　では、管理をしなければどうすればいいのか。「自由」にさせてただただ「見守る」ことだ。よほどのことが起こらない限り、“放置プレー”でいい。“放牧”でいい。ただし横からしっかり見守っていればいい。しかしヨチヨチ歩きの赤ちゃんの見守りはできても、ヨチヨチ歩きの高齢者の見守りができる専門職は、日本にはそう多くはない。なぜなら「管理」したほうがずっと簡単で、自分が楽だからだ。
 
　２０００年以前は、介護保険制度なんてものはこの世に無かった。「措置の時代」と呼ばれていたが、今ほどに「管理」という言葉も意識も無く、ずいぶんおおらかな時代だった。介護保険ができてからケアマネジメントという概念が導入され、「管理、管理」となった。確かに管理しましたよという証（あかし）を、しっかり記録に残すことこそがいい仕事になった。人を看ることより、人を管理することが医療職・介護職の仕事に変容した。
 

“自由”が残っているの施設とは

　人はなぜ生きるのか？何のために生きるのか？そんな答えが出ない命題にも真剣に向き合った時期が誰にでもある。青春時代は、過ぎてから分るもの。しかし人間は人生の後半になればなるほど、そんなことを考えなくなる。考えても意味がない。私自身も５７歳になり、もうそんなことを考えることがほとんど無くなった。しかし「もうすぐ死ぬのに、何のために生きているの？」と問われたら、なんて答えるのか。きっと、「良く分からないけど、自由を楽しむために生きているのかなあ」と答えるだろう。
 
　私は幸か不幸かまだ牢屋に入った経験が無い。あまりの忙しさに、どこか静かな場所で粗食に読書三昧したいな、なんて想う時がある。「じゃあ、牢屋がピッタリじゃないか」と、誰かに言われた。それを聞いてから、もし機会があれば１週間でも牢屋生活をするのも悪くないかも、なんて想像する。しかしよく考えれば、牢屋に入るとは、「移動の自由」を奪われること。囚人服を着せられて看守に見張られたら、どれほどのストレスかかかるのか。きっと想像以上のストレスがかかるのだろう。
 
　しかし考えてみれば「病院」という場所も牢屋とそれほど変わらない所。病人着を着せられ、手錠の代わりに腕輪を付けられ、時間が来れば機械的に病人食を食べないといけない。寝る時間も起きる時間も看護師という看守に監視されている。どこまでも牢屋と似ている。ただ病院が牢屋と決定的に違うのは、管理されることを我慢した結果、病院では「病気を治してもらえる」という御褒美がもらえる点。素晴らしい果実が待っているからこそ、辛い監禁生活にも耐えて耐えて忍んでいるのが大半の入院患者さんだ。しかしもし、その御褒美が無かったらどうなるのか。
 
　期待した成果が出なければ、「落胆」という新たな大きなストレスが生まれる。それでも「管理」というムチが容赦なく入るのが病院という場所。病院という場所は、それほど一人の人間の自由を奪いながらも奇跡を期待させる場である。
 
　さて、話を介護施設に移そう。元来、施設とは病院と違って自由で楽しい場所だった。しかし２０００年以降、施設も医療の悪い面を後追いしている気がしてならない。つまり介護も「管理、管理」の世界に年々なっている。大病院の看護師は１日中、看護記録を書いているように、施設の介護士も介護記録に追いまわされて、本来の業務に手が回らないところがある。そこに厳しい人手不足が重なり、大変なことになっている。
 
　そんな介護施設の中で、唯一「管理」と縁遠い場所がある。それは小規模多機能だ。宅老所と呼ばれていたものが介護保険制度にのり８年が経過した。利用者にとって一番自由で使い勝手のいい、居心地がいいのが小規模多機能だが、思ったように増えていないことは大変残念でならない。増えない最大の理由は、あまり儲からないから。こぶし園の故・小山剛さんは、「長尾先生、小規模多機能は上手くやれば黒字になるんですよ」なんて笑っていたが、現実には経営は厳しい、と聞く。

　それにしても一番儲からない施設が一番楽しい介護、もっと言うならば質の高い介護を実現できているという現実は不思議な話だ。もしかしたら我々の青春時代のように貧乏だから自由であり、管理から遠いので楽しめるのかもしれない。当院の近くにも小規模多機能があり、独居の認知症の方が何人かお世話になっている。ここに入るとみるみる元気になる。普通の生活を見守るだけの人がいるからだろう。ここはいつ訪問しても、「笑顔率」が高い。介護スタッフからの電話が少ないのも、この小規模多機能だ。実は小規模多機能は正確には介護施設ではなく「機能」であることは指摘しておかねばならない。

 
小規模多機能と地域包括ケア

　地域包括ケア時代に必要なものは、ひとことで言うと「管理からの卒業」ではないか。歳を取り、認知症が出て、一人で歩けなくなっても、もし足りないところだけを補ってくれる人がいれば住み慣れた地域で普通に生活できる。自由に食べること、移動すること、排泄すること。それに必要な“機能”こそが、小規模多機能だ。なにより地域に密着している。その最大の特徴は、介護報酬が包括制だが、これは病院のＤＰＣ制度とどこか似ている。
 
　さらに言うなら地域包括ケアとは、街全体を小規模多機能化することだ。ちょっと分りにくいかもしれないが、中学校区がひとつの小規模多機能化していく。いや、そうなると“大規模多機能”と言ったほうがいいのかもしれない。そしておそらく近い将来、地域でパイを奪い合うのではなく、パイを分け合う時代になるはず。出来高から包括制への移行は必至である、と個人的に考えている。

　そうなると、“小規模多機能”というヘンテコな名前はもっと親しみ易い名前に早く改名して、各地域にもっともっと増やさないといけない。いや、医療政策的には既存のサービス付き高齢者向け住宅を、小規模多機能へ転換したほうが早いかもしれない。そして、有料老人ホーム、グループホーム、療養病床にまで「管理からの脱却」が広がっていけばいい、と夢見ている。
 
　さきほど「管理からの卒業」と書いたが、この言葉を理解できる医療者がどれだけいるのか。個人的にたいへん興味のあるところだ。私の勝手な推測では、おそらく１％もいないのではないか。骨の髄まで「管理」が沁み込んでいる中堅以上のスタッフにはどう説明しても理解できないだろう。しかしだからこそやり甲斐があるのが、地域包括ケアである。

　こんなことを書くと、専門志向のお医者さんや看護師さんは益々混乱するだろう。怒り狂う医者もいるだろう。しかしそれを書くのが自分の仕事だと思っている。２０年後、今日ここに書いた文章が、医学の教科書に載る日まで、そんなことを言い続けたい。