診療報酬の規則が複雑すぎる。
だから分かり易い規則にして欲しい。

そして訪問看護を全て医療保険に戻して欲しい。
そうでないと在宅医療の推進には足かせになる。

そんな雑感を医療タイムスの連載に書いた。→こちら

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医療タイムス１２月号　　　診療報酬改訂に望むこと　　　長尾和宏
 
　診療報酬改定のニュースが流れる季節になった。今回、７対１の急性期病院と調剤薬局に厳しい内容になるという。一方、在宅医療に関ることは、おそらく前回４分の１に減額された集合住宅における訪問診療の再評価になるのだろうか。せっかく診療報酬体系を改定するのであれば、以前から提案しているように思いきった簡素化を図って欲しい。少なくともこれ以上複雑になることだけは避けて頂きたい。これが現場の本音ではないか。

地域包括ケアという国策を実現するための改定にして欲しい。しかし地域包括ケア診療料については一応登録はしたものの一度も算定することが無かった。患者目線からすれば算定しにくい点数であろう。多剤投与に関しても開業医にいくらペナルテイを課しても解決には至らないだろう。病院から１０種類もの投薬が書かれた紹介状を持ってこられることは日常だから。当然、患者への啓発も急務だ。医療機関に有利な改定は、患者側から見れば当然不利な内容となる。目先の損得勘定ではなく公平感のある改訂にして欲しい。。

介護保険との同時改定を待てない、待つ余裕が無い項目もある。それは１０年前から指摘し続けている訪問看護の診療報酬体系である。訪問看護は、依然として医療保険と介護保険の狭間に落ちたままに放置されている。いくら在宅推進という旗を掲げても、ケアマネが介護保険下の訪問看護を入れさせない歪んだ事態が一部とはいえ続いている。特別指示書に逃げればいいではないか、と必ず言われるがそんな問題ではない。すべての訪問看護を医療保険下に戻して頂かないと、そして医療保険下のみなし訪問看護を活用しないと地域包括ケアの推進は望めないと思うのは私だけか。２０００年以前ののどかな時代の訪問看護を思い出して欲しい。股裂きにされたままの訪問看護制度こそが、医療と介護の連携の最大の阻害因子になっている。それに手をつけるのも来春の改定ではないか。つまり厚労省内部の連携に期待したい。病院や地域医療においても診療科を超えた連携、チーム医療や多職種連携が進んでいる。それらを統括している厚労省内部の連携にも期待したい。それが無いと上に掲げたような議論は前に進まないと感じる。総合医やかかりつけ医や在宅医療の掛け声はいいが、皮肉なことに制度自体が足かせになっている。在宅医の２４時間対応についても一馬力には負担大きすぎる。どうして地域の慢性期医療病院との連携強化がもっと前面に出ないのか不思議でならない。大病院や急性期病院が慢性期医療の受け皿になり、慢性期病院がそこに入れない重症患者の受け皿になっているという現実を直視すべきだと思う。

今後、認知症の患者さんが増加するがそれに対応できない事例が続出するだろう。認知症はいくつかの合併症を有していることが多く、病院にも診療所にも真の意味での総合診療力が求められる。認知症を介護だけに押しつけても決して解決にはならない。介護の土台にはやはり医療が必要だ。以前から繰り返しお願い申しあげている診療報酬規則の簡素化を願う。対症療法的な施策ではなく、そろそろ根治療法的な解決策を期待している。以上、町医者の視点から勝手な要望ばかり並べてみた。現場も行政も政策も「統合」という理念を共有しないと２０２５年を乗り越えられない気がする。