日本医事新報１月号　　最近の在宅医療・看取りの実態と今後の展望　　　長尾和宏

 
看取りの実態が公表される時代に

　謹んで新年の御挨拶を申し上げます。２０１０年に始まったこの連載もはや６年目になりました。本年もどうぞよろしくお願い申し上げます。さて今回は、最近の在宅医療・看取りの実態と今後の展望について私見を述べさせて頂きます。

数年前、読売新聞本紙で在宅看取り数が公表された。しかしこれは新聞社が独自に行ったアンケート調査の集計報告であった。一方、２００６年から在宅療養支援診療所制度が始まり今年で１０年目を迎えた。それに登録した医療機関は毎年厚労省に１年間の看取りの実績を報告する義務がある。２年前、週刊朝日のムックがその届け出の数字をそのまま掲載したことで、各医療機関が届けた在宅看取りの数が世間に公表されることになった。昨年も最新版が公表されたが、厚労省に届け出た数字以外に週刊朝日が独自に割り出した「在宅看取り率」という数字までもが掲載された。しかしこの算出方式には問題がある。施設での看取りがまったく評価されていないのである。実は施設での看取りは、居宅での看取りより難しいことがよくある。そこで施設での看取りを軽視するのはおかしいとの指摘をした。その結果、１１月に発売された週刊紙本体では首都圏と大阪・兵庫県のみではあるが、看取りの実績が年間５件以上ある医療機関のみが、在宅看取り率は取り消した形で転載された。つまり看取りの実績のある在宅療養支援診療所のリストが公表された。

こうした動きに異を唱える人も当然いる。しかし私はかねてより診療所機能も病院機能と同様に情報公開すべきであると主張してきたので異論は無い。むしろ医師会入会の有無や在宅療養支援診療所に登録していないが実績のある診療所、さらには看取りの実績のある訪問看護ステーションの公表なども視野に入れてもいいのではとさえ考えている。特別養護老人ホームや老人保健施設やグループホームやサービス付き高齢者向き賃貸住宅などの施設での看取りが謳われているが、実態調査を行うと施設間のばらつきが極めて大きい。やはり看取りの実態の公表は時代の流れだと思う。
 


増加する在宅医療へのクレーム

　私は全国在宅療養支援診療所連絡会の世話人を拝命している関係もあるのか、講演時などに在宅医療へのクレームを耳にすることが年々増えている。そもそも在宅医療機関へのクレームには、医師会との関係性や経営状況に関する感情的なものも含まれるので、それらの因子を排除したクレームだけを抽出してみたい。一番多いのは、患者と在宅主治医と関係性に関するクレームである。以前は、臨床経験が豊富な医師が良好な関係性を構築していた。しかし最近は、利益追求型の営利法人がバックについている診療所の臨床経験が少ない医師へのクレームが増えている。在宅療養支援診療所は営利目的ではなく、地域貢献でなくてはいけない。そして充分な臨床経験がある医師こそが在宅医療を担う資格があると考える。

　２番目に、緊急往診をしないとか看取りをしないというクレームである。たしかになにか変化があると全例救急車で病院搬送にする在宅医や看取りをはっきり嫌がる医師もいる。しかし厳密には在宅療養支援診療所制度の契約条項に違反しているので法的にも問題がある。前出の週刊紙には厚労省に届けられた年間の緊急往診の数も公表されているが、市民にはそのような数字の持つ意味を解説して在宅医療の啓発を行っている。

　一方、在宅におけるリスクマネジメントにおいても病院同様、大きな課題を孕んでいる。密室性、閉鎖性があるが故、リスクマネジメントにはより透明性、公平性が期待される。在宅医療における医療訴訟はまだ表にはあまり出ていないが、今後増加するであろう。以下に述べる診療の質の評価に加えて、在宅におけるリスクマネッジメントも今後の大きな課題である。
 

 
在宅医療の質の評価

　私は病院経営とは無縁であるが、御縁あって療養病床を中心とした日本慢性期医療協会（日慢協）の役員も拝命している。日慢協に入会されている慢性期病院における診療の質の評価システムは素晴らしいものがあることを知ることになった。協会で独自に調査項目を決めて自己採点して公表し、切磋琢磨しているのだ。一方、北海道のある地区のグループホーム協会では、３００を超えるチェック項目をお互いに評価しあい、それを公表するという方法で介護の質の担保を行っている。このように医療の質や介護の質の評価は今後の課題である。翻って在宅医療の世界ではどうであろうか。従来からの閉鎖的、密室的という批難を真摯に受け止める時期に来ている気がする。国民の評価に耐えられる在宅医療の質の評価システムの構築は急務であろう。

　ただ在宅医療の質の評価は難しい側面も多い。現在、年間看取り数と往診数だけで評価されているが、看取りはあくまで結果なので、その数字だけで評価することは適切ではない。ただし年間数例以上の看取りがあれば、とりあえず看取りの実績がある診療所であると言えよう。しかしがんと非がんでは看取りまでの期間や看取り率に大きな差がある。私の診療所においては、年間９０人の看取りのうちがんと非がんが半数ずつであるが、在宅看取り率でみると前者は９０％であるのに対し、後者は４０％程度である。

　以上から、年間の看取り数はがんと非がんに分けて報告するようにしてはどうだろうか。また居宅と施設に分けてそれぞれの在宅看取り数と看取り率を記載してはどうか。その診療所の機能がよく分かる。さらに地域の医師会などが主催する多職種連携の会への参加実績も届け出項目に加えるべきであろう。今後は地域包括ケアや研修医教育などにどれだけ参画しているかも数値化して「質の評価」に加えるべきであろう。それを満たしてはじめて機能強化型と呼べるのであろう。


 
在宅医療から地域包括ケアへ

　この３年間、全国各地で在宅医療の講演を行ってきた。そして「在宅医療という言葉はもう古い。これからは地域包括ケアだ」と言い続けてきた。在宅療養支援診療所の重大な責務のひとつはまさに地域包括ケアへの参画である。一方、高い診療報酬だけを取っている在宅療養支援診療所がある。
今春の診療報酬改訂は地域包括ケアという国策を実現するための改定にして欲しい。蛇足であるが多剤投与に関しても開業医にいくらペナルテイを課しても解決にはならない。病院から１０種類以上の投薬が書かれた紹介状を持ってこられることは日常であるからだ。一方、患者への地域包括ケアの啓発も急務だ。医療機関に有利な改定は、当然患者側から見れば不利な内容でなる。目先の損得勘定ではなく患者側から見ても公平感のある改訂が望まれる。

 介護保険との同時改定を待てない項目もある。たとえば１０年前から書籍や雑誌等で指摘し続けている訪問看護の診療報酬体系である。訪問看護は依然として医療保険と介護保険の狭間に落ちたままである。いくら在宅推進という旗を掲げても、ケアマネが介護保険下の訪問看護を拒むといいう歪んだ実態が一部では続いている。こう言うと必ず「特別指示書に逃げればいいではないか」と言われるが、抜本的な制度改変が本筋であると考える。すべての訪問看護を医療保険下に戻して頂かないと、そして医療保険下のみなし訪問看護もさらに活用できるような仕組みにしないと地域包括ケアの推進は期待できない。訪問看護制度の改善こそが、医療と介護の連携を促進させると思う。しかし制度自体が足かせになっている現状は、２０２５年問題を乗り越えるのは困難ではないか。在宅医の２４時間対応に関しても地域の慢性期病院との連携強化で乗り切るという考え方はどうか。そのほうが合理的ではないか。大病院や急性期病院が軽症者や慢性期医療の対象者の受け皿になっている。だから慢性期病院がそこに入れない重症患者の受け皿になっている、といった悪循環を直視すべきだろう。以上、お屠蘇気分で私見を書かせて頂いたが半分でも実現すれば嬉しい。