このたびURLを下記に変更しました。
お気に入り等に登録されている方は、新URLへの変更をお願いします。
新URL http://blog.drnagao.com

「臓器不全症の終末期」を議論しよう

2017年01月31日(火)

日本医事新法1月号の連載は「臓器不全症の終末期」について書いた。→こちら
終末期議論というと、末期がんや認知症や老衰に傾き過ぎている気がする。
そろそろ、一番難しい「臓器不全症」についてみんなで議論すべき時だ。
2つの応援
クリックお願いします!
   →   人気ブログランキングへ    →   にほんブログ村 病気ブログ 医者・医師へ
 
 

日本医事新報1月号  「臓器不全症」の終末期を議論しよう    長尾和宏
 
臓器不全症の時代
 
 昨年もおかげさまで様々な講演会に呼んで頂き、診療の合間を縫って全国を巡った。一般市民やコメデイカルを対象とした終末期医療関係の会が多かったが、最近はさまざまな医学会や医師会が主催するイベントにも呼んで頂く機会も増えて嬉しい。やはり同業者との議論を重ねないと終末期の課題は前に進まないと感じるからである。なかでも第38回日本呼吸療法医学会、第4回補助人工心臓研究会、第45回埼玉透析医学会など臓器不全症に関わる医学会では多くの学びがあった。講演やパネルデイスカッションだけでなく、懇親会では生の情報交換をさせて頂いた。あらためて医学・医療の進歩とともに、大病院で複雑な医療行為に携わっておられる医師たちの苦悩を肌で感じることができた。

 私のクリニックでは末期がんの方は約9割の確率で在宅看取りになる。がんにおいては終末期像が最も分かり易く緩和ケアの技術があれば在宅看取りは決して難しくはない。一方、老衰や認知症終末期の看取り率は約4割と末期がんの約半分である。それは在宅療養期間が年単位と長期間に及ぶため介護者が疲弊し施設や病院で最期を迎える人が増える結果である。そして今回、第3の病態ともいえる臓器不全症の終末期像について考えてみたい。たとえば人工呼吸器や補助人工心臓というデイバイスの進歩が呼吸不全や心不全の終末期を皮肉にも益々分かりにくくしているからだ。しかし同じ医師として臓器不全症医療に挑む先生方の苦悩を共有していたい。さらに医療の発展とともに増え続ける宿命にある臓器不全症の終末期を巡る諸課題は、いまこそ医学界全体でも議論しないといけなないと感じた。専門家だけに負担させてはいけない。もちろん意思決定の主体は患者さんや家族であるが、全体像を俯瞰し分かり易く解説できるのは医師という職種しかいないからだ。

 
補助人工心臓の終末期とは?
 
 昨秋、米子市で開催された第4回補助人工心臓Destination therapy(DT) 研究会は、日本人工臓器学会に附置された研究会であった。恥ずかしながらDTという言葉の意味さえ知らないまま登壇したのだが、辞書を開くと終着駅や最終治療という意味らしい。年齢や病態など諸々の事情で心臓移植の適応にならない患者さんには補助人工心臓(VAD)を装着する場合が増えているという。しかしVADの性能が上がり人間の寿命をはるかに上回り機械だけが動き続けるケースが増えているようだ。同研究会ではVADの専門家がよく経験する架空の症例が示され、専門家に混じって町医者の私も議論に参加させて頂いた。

 たとえば50歳代の急性心筋梗塞後にVADが装着されそれだけで維持されているケースを想定してみよう。本人意思は不明で、すでに本人の心電図は完全にフラットで死の三徴を満たしているケースである。この場合、パネラー全員がもうVADを中止してもいいのではという意見だった。私が注目したのは次の議論である。ひとつは死亡宣告をしてからVADを停止させるのか、それともその逆なのかという議論だ。もうひとつは院内の倫理委員会を通すべきかどうかという議論だ。倫理委員会では当然様々な意見が出る可能性があるしプロセス重視なので結論が出るまでかなり時間がかかることがあり面倒くさい。いずれにせよ、すでに死の三徴を満たして自身の心臓がとっくに停止していていてもあの世に行くことが容易ではない日本の医療の現実にあらためて驚いた。しかし「だからこそリビングウイル(LW)だな」と強く確信もした。VAD患者さんの終末期像やその中止は現実には相当難しい。
 
「家に帰っては」で学会場は凍りついた

 次にVADで維持されていた50歳代の男性が、高次脳機能障害が進行して意思疎通ができなくなり6ケ月以上経過したケースが提示された。こうした場合はどこの大学病院でも「VADの停止は絶対にできない」のが現状であった。そもそもこの措置が延命か延命で無いのかが議論された。私は「充分に延命措置だろう。もう終末期でいいのでは」と思ったが、多くの専門医は「いや、VADでまだまだ生きられるのでまだ延命とは言えない」という意見だった。私はこのケースにおいても「もしLWを表明している患者さんだったらどうなのか?」と問うてみた。もちろん日本は世界の先進国で唯一、LWの法的担保がなされていない国である。しかし文書によるLWの表明は少なくとも倫理的にはそれなりの意味があると考える。

 あるいは70歳代の男性にVADをつけたが感染を繰り返すため、本人が「こんなはずじゃなかった。VADを取り外す手術をしてくれ」と懇願されるケースについても議論された。全国の専門家たちの答えは「NO」であった。それでも患者が諦めない場合、どうすればいいのかという話になったが議論が膠着状態になった。そこで私は「じゃあ、希望どおり家に帰ればいいじゃないですか。私はそんな患者さんを看るのがすごく得意ですが」と発言してみた。学会場は凍りつきパネラーは全員沈黙した。司会者から「長尾先生、在宅でもVADの管理ができるのですか?」と質問されたので、「もちろんできません。でも病院でもどうせ感染を繰り返すのでしょ。それに口頭で意思表示されている。ならば本人が希望するように家に帰って自然な経過に任せて尊厳ある最期を見守るという選択肢もあるのではないか」と答えた。会場内に開業医は私たった一人の完全アウエイ状態でのKY発言だったのかもしれない。しかし終了後、偉い先生にこう話しかけて頂いた。「そうかあ。在宅医に頼んで家に帰るという選択肢もあるのか。今まで全く気がつかなかったよ」と。私はその一言だけでも「この研究会に参加して良かった!」と思った。

 
ガイドラインからACPへ
 
 VADの議論と同様に、人工呼吸器や人工透析の現場の専門の先生方も呼吸不全や腎不全の終末期像にすごく悩んでおられた。最初は善かれと思い装着・導入しても上手に管理すればするほど、いつかは必ずと高齢化してADLやQOLは低下する。要介護5の意思疎通できない認知症に至る。その時、もし本人ないし家族が「やめてほしい」と申し出た場合、どうすればいいのか。諸外国ではすでに解決済みだが、日本においては本当に悩ましく難しい問題として増殖している。そもそもLWを表明しておくという行為自体、多くの日本人が知らないし、医療者自身も怪しい。そしてその臓器不全症の専門家であればあるほど「いやまだまだ。もう少し頑張れるはずだ」と主張するだろう。しかしそれでも本人や家族が中止を強く希望した場合、どうすればいいのか。今後、以上のような臓器不全症における終末期医療を巡る苦悩が増えることは必至だ。

 この数年、各医学会や厚労省や医師会などが様々な終末期ガイドラインを発表してきた。なかでも3学会が合同して作成したガイドラインには、実は先程のVADの中止基準もちゃんと書かれている。しかし各ガイドラインをそのまま臨床現場に持ち込もうとしても話はそれほど単純ではない。そもそも生命倫理に正解などなく、みんなで何度も話し合うプロセスこそが重要である。つまりACPという「意思決定プロセス」を重視した医療を提供するしか道は無いだろう。私たちはつい簡単に「人生の最終章の医療」と言ってしまいがちだが、特に臓器不全症においては年々どこからが最終章なのか良く分からなくなっている。一方、マスコミは「尊厳死」を飛び越していきなり「安楽死」の議論に移っている。しかしこれは10mも泳げない人が10kmをどう泳ぐかという話であり、無理がある。今こそ具体的なケースで、丁寧にACPの議論を重ねることが必要だ。

 最後に昨年末に「薬のやめどき」と「痛くない死に方」(ブックマン社)というちょっと過激な本が2冊同時に世に出た。先生方の忌憚ないご意見をお待ち申しあげています。本年もよろしくお願い申し上げます。
 
 

2つのランキングに参加しています。両方クリックお願い致します。皆様の応援が日々ブログを書く原動力になっています。

お一人、一日一票有効です。

人気ブログランキングへ ← 応援クリックお願い致します!

(ブログランキング)

にほんブログ村 病気ブログ 医者・医師へ ← こちらもぜひ応援クリックお願い致します!

(日本ブログ村)

※本ブログは転載・引用を固くお断りいたします。

この記事へのコメント

私は素人おばさんです。父母共に日本尊厳死協会に登録し私も60歳を越えたので登録しました。
母は3年前に他界、父は90歳で介護施設で生活、あと10年くらい生きそうな勢いですが、父は、内臓機能を外科的に補助して生きることを拒否しています。必要が生じたとしても導尿も嫌だと。もちろん胃婁などの人工栄養法も人工透析も膀胱瘻も補助人工心臓も拒否です。
自分の身体を外科的に加工してまで生きていたくないという本人の意思は、尊重されるべきだと思います。
それとも、専門医のお医者様方は、外科的処置をすればまだまだ生きられるのに、それを拒否することは医療拒否だと非難なさるのでしょうか?

この議論は、ひとたび装着した胃婁をはずすことの可否と同じだと思います。胃婁に関しては、不治かつ末期である、あるいは本人や家族の希望が明確である場合には、中止可能、という流れができています。
補助人工心臓や人工透析などは、本人や家族が中止を希望しても中止できないのですか? 
なぜ医師が継続したいのですか?
誰の人生ですか?
医師がなぜ、他人の人生の選択権を握っているのでしょうか?

Posted by 匿名 at 2017年01月31日 02:16 | 返信

生まれてきたならば…
いつかは 亡くなるという自然の道理を受け入れられない

最後の最後まで
初めて 経験するってことですね

わたしは…
機械人間にはなりたくないです

Posted by 訪問看護師 宮ちゃん at 2017年02月01日 12:12 | 返信

■ 04:30 を含むブックマーク

低髄液圧症候群とは
 脳の硬さは豆腐と同じようなものです。この軟らかい脳は頭がい骨の中で水(「髄液(ずいえき)」と呼ばれます)に浮いています。ちょうど豆腐を水に入れて保存するのと同じ理屈です。

 こうして髄液中に浮いている脳は神経や血管により頭がい骨につなぎとめられています。髄液が漏れにより減ると脳の浮力が失われ、神経や血管が引っ張られて激しい頭痛や吐き気その他、発熱、身体のだるさ、節々の痛さ身体のこわばりがおきます。また不眠、腰痛や鼻炎などもこれが原因の可能性が大きくあります。

 原因は交通事故ではなくても普段の生活で十分起こりえます。現在、平塚共済病院はじめいくつかの病院にてブラッドパッチという方法による治療をし始めていますが、まだほとんどの医師が認識していない病気・原因であるため、多くの人が治療さえしてもらえず苦しんでします。

 外傷によって、硬膜に穴が空き、そこから髄液が漏れ出ているため立ち上った状態では、頭の中がペチャンコになり、神経や血管が引っ張られてしまうため、激しい頭痛・めまい・ふらつき・吐き気をおこす。

 原因として下記のことがありますが、神経がでてくる神経根という部分の硬膜が一番薄いため、ここが過大な圧に耐えられずに裂けることが推測されます。

 その裂け目から脊髄液が漏れているという理屈です。くしゃみなどでも「低髄液圧症候群」が起きることを考えると、ひとつの仮説が成り立ちます。これはむち打ちの後遺症でカイロプラティックの治療や頚椎牽引等の治療を受けた後に悪化する患者さんが多いということと無関係でないということです。

 忘れた頃に痛みやしびれが起きることは、髄液が漏れているピンホールがふさがらず、時間の経過とともに大きくなり、それが一定のレベルを超えた場合の状態を指していると考えられます。全体の髄液量が少ないと、髄液に浮かんでる脳は下に落ちてきます。そのため、神経が引っ張られたり、あるいは脳そのものの機能が落ちることになり、結果として神経系の症状につながる。

脳はひとつの閉ざされた空間にあるため、容量が一定でなければならないというモンロー・ケリーの法則が存在します。仮に髄液の量が減ったならば、ほかに何かが増えることでその分の埋め合わせをする必要があります。脳が増えることはあまりなくたいていは血管が太くなり、血液の量が増えます。つまり、血液が増えてくると静脈が異常に太くなってきます。そのため、脳全体の血液量が増えてしまい、結果として血液がうっ滞して循環が悪くなると考えられます。これが異常な疲労状態やうつ病を引き起こしているのです。

 脳脊髄液は、側脳室・第三脳室・第四脳室内の脈絡叢で作られ、脳や脊髄を侵しながら循環しています。

髄液は絶え間なく作りだされているため、圧力が高まるのを防ぐために連続的に循環し、排出されなければなりません。具体的には、クモ顆粒という突起部から静脈洞へと流れています。

 髄液は、脳室やクモ膜下腔という中枢神経系を囲む閉鎖空間を満たして循環している無色透明な液体です。中枢神経系を保護するクッションの役目も担っています。健康な成人の場合、髄液は約150〜200mlくらいあるといわれています。一日に約500mlの量が生産されます。


●原因
くしゃみ、せき、スポーツ、分娩、ローラーコースターの乗車、しりもち、交通事故、スノーボード、スキー(神経根の部分は元来外力に弱く、そため髄液の流出がおこりやすい部位だ。)

●症状
1,起きているときに強い頭痛があり、横になって寝ると症状が和らぐ。
2,ものが二重に見えたり、かすんで見えたりといった視覚異常、難聴や耳鳴りなどの聴覚異常を伴う。
3,背中や腕の痛みを伴う。
4,関連する痛み・・・頭痛・吐き気・嘔吐・食欲低下・全身倦怠感・複視・一過性の視力障害・過度のまぶしさ・眼振・視野障害・難聴・聴覚過敏・耳閉感・めまい・ふらつき感・項部硬直・顔面の筋力低下やしびれ感・味覚異常・しゃっくり・発汗・乳汁漏出・徐脈・背部痛・上腕痛

●効果が著しい「ブラッドパッチ」による治療法

基本的には「安静にして横になること。そして水分補給をしっかり行うこと」です。
安静にして横になることで髄液の漏れが少なくなり自然に漏れている部分の穴がふさがれることが期待できること、水分の補給により脱水症状を防ぎ髄液が潤沢に作られるようになることが期待できるからです。

交通事故後のむち打ちの後遺症などで慢性化している場合には、硬膜外自家血注入(ブラッドパッチ)を行う。
患者さん本人から無菌的に採取した静脈血20〜30mlを髄液が漏れている部位のなるべく近くの脊髄硬膜外腔に注入する治療法です。一回の注入でだだちに効果がみられ、そして持続します。

血液を注入して数時間までは髄液が漏れている穴付近が圧迫されるため髄液圧が上昇することが効果に表れます。それ以降は血液に含まれるフィブリンの効果もあり穴がふさがれるためだと考えられています。
 慢性疲労症候群との関係は

 近年、慢性疲労症候群は全世界的に増えています。EBウイルス、Q熱、人免疫ウイルス等の説が多々ありますが、この低髄圧液症候群を診るある医師によると、医師が慢性疲労症候群として診断した患者の7割ほどがこの低髄圧液症候群であったという事実がありました。

 私自身、体調不全になった後、20以上の大学病院で検査しました。体調不全後3年経ち、ようやくQ熱であることがわかったのですが、Q熱治療後も体調は全く変わらず、発病から4年経ちようやく病気の本当の原因がわかりました。

 治療はブラッドパッチ(自己血注入)によるもので、現在3度治療を受けましたが、一度の治療で治ることはまれで、何度もこの治療を行っていかなければいけません。1年ほどの期間を改善までの時間と考えて欲しいと私はその医師から聞きました。

・・・( ^ω^)・・・に関わる数十兆個のソマチッドに(P)でOK!!

Posted by ロモラオ at 2017年02月01日 08:41 | 返信

【臓器不全はどんな病気?】
重度の外傷、感染症、熱病、ショックなどで起こる、生命の維持に必須の複数の臓器の機能が連鎖的に低下した状態を多臓器不全(たぞうきふぜん)といいます。腎臓、肝臓、血液系、呼吸器、消化器、心血管系、神経系の7つの臓器・システムは生命の維持に必須です。この状態が生じてしまった場合は、ほとんど治癒することは望めないと考えられています。

【臓器不全の症状】
臓器不全の症状は、敗血症や菌血症などが発展してから発症する傾向があるため、血液の感染症や貧血などを引き起こします。また、血圧の不安定や血中の酸素不足による機能不全などが懸念され、様々な臓器に異常をきたします。多くは、血液不足による全身の痙攣や失神、めまいなどが顕著に現れることが多く、これらが複合して発症する可能性も極めて高いです。

【臓器不全の原因】
臓器不全の原因となる要因としては様々なものが考えられる。例を挙げると重症感染症、外傷、低血圧、悪意性腫瘍、播種性血管内凝固症候群などが挙げられる。頻度の点から見ると重症感染症が圧倒的に多いと言われている。機序としては二つが大きなものと考えられる。低血圧等で臓器への血流が不十分になり機能不全となるもの、もう一つは体を防衛するためにホルモン等の科学伝達物質の過剰放出による臓器への悪影響が考えられる。

【臓器不全の検査と診断】
臓器不全の検査方法は、血液検査によって行います。臓器の不全よって血液には特徴的な成分変化が表れるため、機能不全を起こしている臓器の特定に役立ちます。なにより、臓器の機能不全状態に対しては早急な治療開始が必要である事が多いため、患者の状態を迅速で簡単に結果を知る事ができる血液検査は、この病状の特定に良く用いられる検査手法です。

【臓器不全の治療方法】
多臓器不全とは2臓器以上が機能不全状態に陥っている状態のことです。このような状態の治療法としては、まず原疾患の治療を行なうことと各臓器の保護療法及び代替療法を取ることで行なわれます。あくまでも代替療法がメインであり、確立された完治するための治療が存在しないためこの状態に陥ってしまうとかなり致死率が高くなる傾向にあります。

Posted by ロモラオ at 2017年02月02日 08:30 | 返信

私も高齢者一歩手前だけど、祖母、母が84歳で他界して、今は父が90歳で生存。他に家族がいないから関わらざるを得ない立場。(でも、可能な限り直接介護は避けている。)
そういう私から見ると、高齢者の臓器不全って、「老化」以外に原因を探す必要ないと思える。

年をとったからあちこちポンコツになるのだ。
長年生きてきて、有益な物質と共にいろんな有害物質も体内に取り入れている。そのプラスマイナスのマイナスが大きいほど、臓器不全は起こりやすいと思う。「〇〇の過剰摂取」ってヤツ。

確信持ってることは、水酸化アルミニウム含有の胃薬はやめた方がいいよ。
市販薬にもあるのです。水酸化アルミニウムを薬の成分として使っている胃腸薬。成分表示を読んでください。

若いうちは腎臓が濾過してくれるけど、年を取ると排出し切れないアルミニウムが溜まる、これはその通りだと思う。脳関門を通過してしまうとアルツの原因になる、というのも嘘じゃないと思う。
何も自らアルミニウム剤を飲む必要はない。
クスリ作っている人達って、何を考えているんだろう?

Posted by 匿名 at 2017年02月02日 04:30 | 返信

臓器不全症の終末期は、ご家族にとっても、介護福祉士、看護師にとっても大変だと思います。
家族も介護福祉士もローテーションを組んで交代で看ることができたら良いのにと思います。
伯父が、膀胱がんの末期だった時、伯母が、長男夫婦が疲れのあまり二階へ上がってしまって伯母一人で看なければいけない状態が続いて疲れたと父に泣きながら電話してきて、嫁に行った長女に電話で頼んで翌朝応援に行ってもらいました。どうしても県立病院に入院させるという従兄の希望から無理が来たらしい。伯父の葬式では伯母の弟にあたる人が、従兄の嫁に当たり散らして

Posted by 匿名 at 2017年02月02日 06:22 | 返信

コメントする

トラックバック

このエントリーのトラックバックURL:

このたびURLを下記に変更しました。
お気に入り等に登録されている方は、新URLへの変更をお願いします。
新URL http://blog.drnagao.com


過去の日記一覧

ひとりも、死なせへん

安楽死特区

糖尿病と膵臓がん

病気の9割は歩くだけで治るPART2

男の孤独死

痛い在宅医

歩き方で人生が変わる

薬のやめどき

痛くない死に方

医者通いせずに90歳まで元気で生きる人の7つの習慣

認知症は歩くだけで良くなる

がんは人生を二度生きられる

親の老いを受け入れる

認知症の薬をやめると認知症がよくなる人がいるって本当ですか?

病気の9割は歩くだけで治る!

その医者のかかり方は損です

長尾先生、近藤誠理論のどこが間違っているのですか

家族よ、ボケと闘うな!

ばあちゃん、介護施設を間違えたらもっとボケるで!

抗がん剤 10の「やめどき」

「平穏死」10の条件

胃ろうという選択、しない選択

  • にほんブログ村 病気ブログ 医療・医者へ