介護施設で生活している90歳の父は昨年の初夏と先週、誤嚥性肺炎（と私が勝手に言っている）による39度の発熱。食欲不振の後、急にいきなり高熱になるのだ！！！　
今回は飲み薬で2日ほどで熱が下がってケロリとまた完食し始めた。前回は点滴となったが途中で自分で抜いてしまって困った。
もう、いいや、と思っている。抗菌薬や解熱剤は飲むので、クスリで治らなければそのまま高熱にうなされていればいい、と思っている。身体を拘束してまで点滴しないつもりだ。
口腔ケアが大事なのは私はわかっているので、父は総入れ歯なのだが歯が無くても定期的に歯科往診を受けたほうが良い、と何度も話したが絶対拒否。口の中をいじられるのが絶対イヤな人なのだ。勝手にしろ、と思っている。
憎まれっ子世に憚る、である。

高齢者では、圧倒的に誤嚥による肺炎が多い様ですね。
誤嚥による肺炎は、通常のレントゲンでは、確認する事が多いのが特徴の様です。私が高齢者の診療に従事したのは、単科の精神病院ですから、レントゲンも自分で撮らなければ行けませんでした。
認知症の高齢者が主体でしたから、嚥下障害から誤嚥性肺炎になる事が多かったです。臨床的に、発熱・湿性咳嗽があり背中側で湿性ラ音を認める事から、肺炎と診断し確認の為、レントゲンを撮りました。でもレントゲンで肺炎を確認できたケースは、少なかったです。その当時は、何で映らないのか？と悩みました。
数年前に、ヘリカルCTがある病院で、その謎が解けました。周辺の特養などで発熱した高齢者を、受け入れて居たのですが、通常のレントゲンでは、肺炎となかなか確認できないのは同じでした。それで、CTで確認する事にしたのです。自分が受け持ちに成った老人ホーム等で発熱した高齢者9例を、レントゲンとCTを撮影して比較しました。
この連続した9例は、レントゲンでは多量に胸水が溜まった1例だけでした。しかし9例ともCTでは、全て肺炎である事が、確認できました。
誤嚥による肺炎の特徴は、
1、前例炎症性胸水を伴って居ました。
2、炎症は、下葉の広い範囲に背側の胸膜に沿って浸潤影が広がって居ました。下葉全体に広がって居ましたが、病変の暑さは薄く、厚くともせいぜい2〜3cm程度でした。一部浸潤影が厚く成って居る場合もありましたが、これを単純レントゲンでは全く確認できませんでした。単純で胸水が確認出来たケースでは、浸潤影が、かなり厚く広がって居ましたが、胸水に存在でマスクされた為か、この浸潤影が確認出来ませんでした。
3、この9例でも一部で認められましたが、他のケース(肺炎以外で入院して居るケース)で見ますと、誤嚥による肺内病変は、胸膜に接した部位の細い気管支の炎症が、主体だという事です。繰り返し誤嚥による炎症で、驚くべき変化を残すケースも少なくありません。この様な細気管支炎は、器質化しくさび状の無気肺を呈する事が、多いのです。胸膜に接してくさび状の無気肺像が多発して居るケースが珍しくありません。多くは下葉の背側の胸膜に接する病変のが多いですが、時に中葉にも見られます。臥床して居る夜間に誤嚥する事が多い為か、多くは下葉に接した領域にこの楔状の無気肺が集束する為、中・下葉間の胸膜が浮かび上がった様に見えて居ます。胸膜に接した領域の細気管支炎が、初発の病変であり、これが広がると炎症性胸水を伴うと考えられます。
この様な変化は、多くの医師に知られて居ない様です。放射線の医師は、器質化した肺炎像があると指摘する医師が増えて居ますが、誤嚥性肺炎と言う指摘をする医師に会った事はありません。
私は、高齢者の発熱の原因は、大部分が誤嚥性肺炎だと考えて居ます。

最近の若い医師は、知らないと思いますが、高齢の女性は、100%慢性尿路感染症を起こして居ます。尿検査で、尿路感染の有無を確認すると、一部の例外を除き、ほぼ100%尿沈渣で白血球を認めます。検査の直前1週間以内に、抗生剤を使用されて居ると、尿沈渣で白血球を認めなくなります。でも、抗生剤をやめて1〜2週間程度で、元の様に慢性尿路感染となってしまいます。慢性尿路感染で発熱を起こす事は、余りありません。出来高時代の老人病院では、毎月尿検査を行う事が多く、この当時高齢者を相手にして居た医師の多くは、知って居た事実です。

最近救急の現場に居る医師の多くは、この事実を知らない様です。胸部単純写真と尿検査で、発熱の原因を尿路感染と誤診する医師が、多い様です。

後長尾先生に質問なのですが、肺炎球菌による肺炎は、高齢者ではどの程度の頻度なのでしょうか？
私は、肺炎球菌による肺炎と確認出来た経験がほとんどありません。1例、インフルエンザに罹患し肺炎で亡くなったケースで、鉄錆様の痰を認めたケースを経験しました。肺炎球菌による肺炎と考えられるには、このケースくらいしか記憶にありません。
日本では、高齢者に肺炎球菌ワクチンを接種しても、余り意味はないと考えて居ます。
誤嚥性肺炎を、きちんと診断できない状況では、キチンとしたエビデンスを出す事は、出来ないと考えて居ますが、肺炎球菌の関与は、少ないと考えて居ます。

あのう、素人おばさんの独り言ですが、キチンとしたエビデンスがお好きなお医者様が多いですよね。
これまでのイケイケどんどんの日本の発展時代に、さんざん医療費使って膨大なデータを蓄積してあるわけですから、それを、それこそキチンと伝承して学習して、結果オーライの老人医療があっても良いのではないかと。

父が生活している介護施設の訪問診療医師は、（誤嚥性肺炎と私が勝手に言っている）発熱に対して、あえて病院へ運んで検査しろ、とかレントゲンを撮らないとイケナイ、とか言いません。
・・・たぶん、私と本人が入居時の最初の話し合いで『結果的に死期が早まっても構わないので本人が嫌がる「医療作業」はしてほしくない、苦痛は取り除いてほしい』と十分に話し合っているから、だろうと思います。

医者としては、キチンとしたエビデンスが欲しいのだろうと思います。
でもそれは、「誰のため」ですか？

先週、父が発熱した時、時期が時期なのでインフルエンザの検査はした、とのことでした。その他は、医師の判断で適切な抗菌薬と解熱剤で、父はケロリと回復しました。
私は、今の訪問診療医師は、名医だと、思っています。

「患者ファースト」で、行きませんか？

私の父は、死ぬまでタバコを止めなかったので、６０歳で宝塚に引っ越した途端肺炎になりました。
それ以来、肺炎になることを恐れたいましたけれど、タバコは止めませんでした。
右室梗塞で心臓が半分死んでしまっても、タバコをやめませんでした。
主治医は、父を軽蔑していました。
上行結腸癌の手術をして、耳下腺腫瘍の手術をして、尻もち転倒をして、一年後の一月にインフルエンザと診断されて、入院したら肺炎と診断されて、１０日後に、ＭＲＳＡと診断されて、２月に88歳で死にました。
父の場合はタバコで肺炎になって、死んだと思います。
私も苦労したけれど、治療して下さった医療関係者にもご迷惑を掛けたと思います。
母は、肺炎球菌ワクチンを打って貰うことができました。
大動脈解離で９１歳で死にました。