公論６月号　 「老人ホーム」での在宅医療　　　
　　　　　　 　医療と介護の連携は可能か
 
老人ホームという選択
　
　在宅医療の推進が国策として謳われて既に１０年以上が経過した。そして今、在宅か施設かという二者択一ではなく、両者の間には「老人ホーム」など様々な選択肢がある。老人ホームの価格帯はざまざまであり一律に論じることは難しい。しかし今回いわゆる「老人ホーム」における在宅医療、医療と介護の連携について考えたい。

　そもそも老人ホームは医療需要が低い人が生活する場である。胃ろうや人工呼吸器など医療需要が高い人は療養病床などの慢性期病院が主な受け皿となている。しかし病気が無いという高齢者は稀であるし年々持病が増えてくるはずだ。自立している入所者は通院医療となる。国民皆保険制度はフリーアクセスが最大のウリなので複数の医療機関にかかることは可能だ。しかし３つも４つもの医療機関にかかると当然、多剤投与になってしまう。多剤投与とは６～７種類以上のお薬を飲んでいる人のことだが、後期高齢者の５人に１人がそうなっているという。多剤投与には何ひとつ良いことが無い。転倒や認知症、そして予期せぬ相互作用のリスクが確実に増大する。多剤投与に関わる社会保障費は直接的にも間接的にも大きな負担となっている。

　すでに多重受診になっている人はできるだけ「かかりつけ医」を決めて、処方医を一元化していくことをお勧めしたい。ただし専門医しか診られない病気がある人は病院と診療所の併診が可能であることを知って欲しい。普段は近くの診療所にかかりながら、定期的に病院にも通院しているという人は珍しくない。

　しかし年々体力が低下し要支援から要介護状態になれば、通院が難しくなる時がやって来る。そもそも要介護の判定をもらうには住民票がある自治体の職員による調査と主治医意見書の両方が必要である。その主治医とは意見書を書く医師。病院の専門医でも構わないができれば近隣のかかりつけ医に書いてもらうことをお勧めする。生活状況の把握は病院の専門医より地域のかかりつけ医の方が得意である。そして在宅医療にも取り組んでいる医師が望ましい。老人ホームは自宅扱いなので、２週間に１回程度の訪問診療をしてくれる医師を予め調べておきたい。特定の医療機関を指定する老人ホームがあるかもしれないが、基本的に在宅医療においてもフリーアクセスが原則である。希望を伝えれば主治医は選べるはずだ。現在、複数の医療機関が関わっている老人ホームが大半である。ただし在宅医療の医療費は一人の医師が同一建物で一度に診る患者さんの数で大きく変動する。たいへん複雑な規則なので同じ訪問頻度であっても医療費が変動することは知っておきたい。たとえば一度に２人の患者さんを診る場合と１人の患者さんだけを診る場合の訪問診療費には４倍もの差がある。これは国が決めた制度なのでその理由を聞かれても我々は答えることができない。

 
介護サービスとケアマネ制度

　ケアマネージャーとは介護保険サービスの相談役だ。老人ホームの場合、ホーム側が指定して選べない場合が多い。本来は要介護者のケアマネもフリーアクセスなのだろうがそうではない場合がある。介護施設や小規模多機能を利用する場合も同様だ。本来、ケアマネは中立公正ということになっているが、独立系のケアマネはごく少数しかいない。もしケアマネとの相性が悪ければ我慢せずに事業所内での変更を希望して欲しい。サービス内容が介護度の枠を超えてしまう場合は自費での利用が可能である。医療保険は保険診療と自費診療の併用は厳しく禁止されているが、介護保険は自費サービスを併用しても問題が無い。

　実は在宅医療で一番お世話になるのは看護師であろう。その看護師は老人ホームに所属する看護師と外部から訪問看護師として入る場合がある。老人ホームに訪問看護ステーションが併設されている場合もあり、ひとくちに看護師といっても様々な社会制度に従っている。一般に訪問看護は末期がんや神経難病には医療保険制度下で提供され、それ以外は介護保険制度下で提供されている。つまり訪問看護制度は医療保険制度と介護保険制度の両方にまたがっている。さらに薬剤師も老人ホームを訪問していることが多い。薬の処方箋は医師が診察しないとが発行できず有効期限は４日間である。その他、ホームに訪問する医療系スタッフとして歯科医や理学療法師や栄養士らもいる。実は在宅医療に従事している私たちでさえ充分に理解できないほどのかなり複雑な制度で提供されている。
 
 
医療と介護の連携　
　
　要介護状態で老人ホームに入所することは、医療保険による在宅医療と介護保険による介護サービスの両方を利用することである。医療の司令塔である医師と介護の司令塔であるケアマネの２トップ体制で提供される。老人ホームの場合はその２人以外にコンシュエルジュやマネージャー等のスタッフが関わる。しかし様々な人が部屋に出入りすると認知症の人は混乱することがあるので、徐々に顔を覚えてもらったほうがいい。

　「医療と介護の連携」が全国各地で謳われている。超高齢・多死社会を乗り切る方策として「地域包括ケア」という考え方が基礎になっている。中学校区の「地域」をひとつの「療養単位」として考える。本来の家も老人ホームも「自宅」というくくりである。しかし年々複雑な制度になり、ついていけないという開業医も多い。在宅サービスを提供する現場は定められた書類の整備に忙殺され疲弊している。介護保険制度と医療保険制度の「制度同志の連携」は進んでいなないことが大きな課題だ。

「どんな老人ホームがいいのか？」とよく聞かれる。私は「外に開かれたホーム」と答えている。閉鎖的ではなく出入り自由な雰囲気のホームがお勧めだ。また医療と介護の連携に積極的であることだ。また以上のような基礎知識を分かり易く説明してくれるホームをお勧めする。

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最近、いろんな高級（高額）老人ホームから在宅医療の依頼を受ける。
ホームが勝手に決めた在宅医（それ自体が法律違反ではあるが）に不満があるからだ。

いまだに「看取りをしない遠くの在宅医」と高級（高額）老人ホームはガッチリ組んでいる。

その理由とは、
「看取りをしない」という点で利害がしっかり一致するからだ。


高級（高額）老人ホーム　＝看取ると、その部屋の次の売値が下がる
在宅医　＝　看取らずに、看取り搬送するので楽である。


歪んだ政策のなかで、何も知らない人が多くの後悔をしている。

「こんなはずじゃなかった・・・」

こんな声、施設への不満を延々と聞くことになる。


乱立するサ高住も玉石混合だし、
グループホームにいたっては、ここに書けない問題が山積。

すべては、政策の不備であるし
行政の無策に思える。

一例をあげるならば、在宅でありながら肝心の訪問看護が入れない。
訪問看護が鍵なのにそれ無しで看取りまで、と言っているのである。