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やはり、ケアマネさんが邪魔をする

2017年11月02日(木)

先日の「独居の看取りフォーラム」でも述べたが、最大の障害はケアマネである。
本人がいくら最期まで在宅を希望しても、ケアマネさんが勝手にぶち壊していく。
呼ばなくてもいいのに救急要請して警察が来たり、入院依頼をかけたりで大変だ。

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当法人には数名のケアマネさんがいるし、尼崎ケアマネ協会の会長さんも
当法人の職員なのであまりケアマネさんの悪口は書きたくないが少しだけ。

独居で死期が近い在宅患者さん、それもとても穏やかな状態であっても
「看取り」を経験したことがないケアマネさんが勝手に入院させている。

きっと「死」が漠然と怖い、のだろう。
だからと言って主治医に意見も聞かずに一方的に入院させようとするのがケアマネだ。

「汚いものにはフタをする」
「イヤな物は見えない所へ」
「ややこしいことは病院へ」

そもそもケアマネさんが入院させる権限を持っているのだろうか。
まるでミニ医者のように振る舞うが、その権限の法的根拠が私は知らない。

ケアマネさんのその「万能感」が怖い。
「生活をみている私が一番偉い!」というオーラが医者のカンに障る。


よく「医療と介護の連携が難しい」と言うが介護領域の指揮者である
ケアマネさんと医療の連携ができていないことが最大のネックである。

今、白山先生らと2月10日の『劇団ザイタク」による演劇「独居の看取り」→こちら
のシナリオを練っている最中だが、見事にその台本どおりのケアマネがいた!


ケアマネから見れば、生活や人間を見られない医師はけしからん存在だろう。
まあいい医師もいれば悪い医師もいて、ケアマネとて当然同様のことだろう。

たいていそのような「問題ケアマネ」がいると、思わず電話をしてしまう、悪い癖。
すると驚くような答えが返ってくる。

「午後5時を過ぎたので帰りました」
「しばらく夏休みをとっていますが」
「土日はまったく連絡がつきません」

医者は365日24時間対応で頑張っている。
今日も帰宅は午前1時なのだ。

しかしケアマネは悠々自適である。
もちろん、ごく一部なのだろうが。

医療と介護の連携がうまくいかない理由は想像できるだろう。
もちろん素晴らしいケアマネもいるのだが。(医者も同じだ)


本人が自宅での「平穏死」を強く望んだ時に、それを
”邪魔”をする人はだいたい以下の2人に決まっている。


・家族がいる場合は、「遠くの長男・長女」で
・独居の場合は、だんぜん「ケアマネさん」だ。

家族とケアマネが在宅看取りの阻害因子になっている。
もちろん一部であるが、この見解は概ね公式見解である。


「あなたさえいなければ・・・」

多分、そう言っても(本当に言えば大変なことになるだろうが)
そのケアマネさんはなんのことかサッパリ分からないだろうが。


そんなケアマネさんにACPや遠隔看取りの法律講座をやっているが、
それがどれだけ意味のあることなのか、よく分からなくなる時がある。

いつか「良いケアマネ選び・10の条件」を書いてみたい。
もちろん条件のひとつは「独居の看取りを邪魔しない」だ。



PS)
先日、ある地域包括支援センターを訪問した。
そこでは4人のケアマネさんが奮闘していた。

すごい過重労働で、ほとんど休みがとれない。
真面目な人ほど、体と心を病んで辞めていく。

世間の見たくないもの、イヤなもの、遣り甲斐のない仕事は
まるでゴミ箱のように地域包括支援センターに投げられてる。

ここのケアマネさんが本来は、地域包括ケアの中核を担う存在だが
目の前の雑務をこなすのが精いっぱいで、とてもそんな余裕が無い。

だから「独居の看取りフォーラム」に参加できる余裕もない。
その上、私のような心無い医師からこのような批判を浴びる・・・


いつも思うののだが、ケアマネが悪いのではなく、ケアマネ制度が悪いと思う。
AIができることはそれにやってもらい、機械ができないことをやるのが彼ら。

何が言いたいのか。

患者さんの意思を尊重できる、つまり「対話」ができるケアマネが望まれる。
それは医師もまったく同様だ。

高齢者や要介護者に必要なものは、上から目線の「プラニング」
ではなく、「開かれた対話」であるような気がしてならないのだ。


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この記事へのコメント

病院に勤務している看護師です 部署の特殊性で在宅移行支援に関わっており、いろんなケアマネージャーと連携しています。いろんな方がいて連携の困難さを感じます。先日も在宅医とお話しする機会があり、新規に在宅診療をお願いした方の経過を伺いました。それなりに過ごされていたようですが、ある日突然在宅医への打診もなく、遠方の家族と連絡して施設へ入所させてしまったと嘆いておられました。ケアマネージャーは何をする人でしょうか?もちろん とても すばらしいケアマネージャーもたくさんさんいらっしゃいます。でも一部かもしれませんが単なるビジネスの上から目線の方がいらっしゃることに憤りを感じます。
一緒に考える機会がもっと必要でしょうか?

Posted by しゅんしゅんのあーちゃん at 2017年11月02日 06:56 | 返信

家族にはこの世界のしくみがわかりません。
患者が苦しんでいるから救急車を呼んで欲しいと思うのがいけない理由がわかりません。
施設に移る、、、ここに施設の了解以外に何が必要なんでしょうか?
施設からは全てはご家族の意思でと言われました。

Posted by 匿名 at 2017年11月02日 09:08 | 返信

「平穏死」の支援をケアマネジャーに期待するは無理だと思います。そもそも「平穏死」そのものを知らない者ばかりです。
そして、殆どのケアマネジャーは、所属法人に「身分保障=雇用」と引き換えに「サービス誘導」を強いられています。「利用者主体」のかけらもありません。また、独立系のケアマネジャーであっても、介護保険法に縛られ「保険者の顔色」ばかり気にして「平穏死」の支援どころではありません。
私なぞ、最初から割り切って、表の顔は遵法精神旺盛、保険者優先の「優良」ケアマネを装いながら、「必殺仕事人の中村主水」よろしく「平穏死事人」を目指しています。独居の方の「最期まで家で暮らしたい」という当たり前の望みを、責任を持って関わり見届けるのがこの仕事の醍醐味だと思っています。もちろん強力な(協力的な)仲間(医師、訪問看護、訪問介護)がいなければ叶いませんが。思いをもっていれば必ず「同志」が現れるものです。
先生のような医師が全国各地にいてくれれば、「平穏死」が当たり前な時代が来ると思います。
ケアマネジャーに「平穏死」支援を望むのはコクです。

Posted by 平穏CM at 2017年11月02日 09:51 | 返信

上から順に
◯救急要請して警察が来たり
ケアマネが救急要請したとして、ケアマネが呼びたいのは救急車ですから、警察が、もし本当に来たのであれば、勝手に来た警察に問題があるのではないでしょうか❓

◯入院依頼をかけたり
ケアマネは入院依頼なんて出来ませんよぉ〜。お願いはあったとしても、依頼は出来ないですし、
入院を決めたのは医療機関なので、病院に問題があるのではないでしょうか❓

◯ケアマネが勝手に入院させてる。
ケアマネに入院の決定権は無いので、家族もしくは、病院が入院させています。

◯生活をみている私が一番偉いというオーラが医者のカンに触る。
そもそも、医者が1番偉いと思っているから、カンに触るのでは無いでしょうか❓
ケアマネは医者が1番偉いってオーラと言動に対してカンに触らないですよ。
誰かが1番偉いのでしょうか❓見ているものと取り扱っている保険が違いますから。

◯医療と介護の連携が難しい。
おっしゃる通りです。
しかし、ケアマネからみれば、主治医と連携が取れない事で悩んでます。
ネックとは思って無いです。

◯医者は24時間365日頑張ってる
自分の知る限りのクリニックは診療時間外は昼間でも
留守番電話で転送にもならないですよ。
居宅介護支援事業所の加算取得には24時間の連絡体制が必須です。

本日も祝日で業務をしております。
1番下まで全てにコメントをしたいのですが、昼休みが終了したので、
業務に戻ります。

医者も邪魔する人多いですよぉ。

Posted by 宮崎直樹 at 2017年11月03日 01:13 | 返信

PS
主治医の意見も聞かず一方的に入院させる。とありますが、
そもそも、入院の必要があるか無いかを真っ先に患者さんが相談できる
医者になる必要があると思います。
主治医に相談が出来ないからケアマネに相談するのでしょうから。
医療の事についても相談が出来にくい医者が担当になる患者さんは可哀想ですね。

独居でも同居でも、主治医よりは、ケアマネに相談がいくといことは
主治医よりは、開かれた対話が出来ているのだと考えるのが筋だと思います。

誰かを批判する前に見つめ直す事も必要だと思います。

Posted by 宮崎直樹 at 2017年11月03日 05:41 | 返信

入院を受け入れる権限(決定できるのは)を持っているのはその病院の医者でしょう。
ミニ医者のようにという表現がありますが、これは医者=偉いもしくは権限があるという意味の表現でしょうか?
一部の医師の「万能感」や接遇のなさも充分に「怖い」です。
それはどの職種でも集団でも比率の違いはあっても同じでしょう。

そもそもケアマネ(基礎資格に違いはあるが)に治療はできません。苦しむ利用者、患者の治療や判断をしかるべき場所に求めて当然です。
ケアマネに治療、判断ができるなら医師はいりません。
また、事前に本人と家族の希望があり自宅で本当に「みとり」をするのであるばそれはご自身とそのケアマネの日頃の連携(連絡調整)不足があるのではないでしょうか。(もちろん、国の制度上の不備もありますが)

Posted by ななし at 2017年11月03日 11:01 | 返信

真剣に、本気で在宅看取りをやっていくには 時間がかかります
患者さん、利用者さんは誰に最期をゆだねるのか…

先日、やり手だと思っていたケアマネさんが やっぱり わかっていなかったという現実にぶち当たりました
ひとつひとつ お伝えして よかった症例を感じていただくしか ないです
お節介ババぁになって がんばるしかないんですよね…

Posted by 訪問看護師 宮ちゃん at 2017年11月05日 07:25 | 返信

先日、利用者さんの具合が悪くなり、開業主治医に電話しましたが何回電話しても出ない。
やっと出たと思ったら休憩時間だからいないと言われる。
その間にご家族が利用者さんを大きな病院に連れて行き、そのまま入院になった事がありました。
主治医が訪問診療の先生であれば、連絡がつかないという事はまずないですし、
入院が必要かどうかも訪問して判断して頂けますよね。
救急車も台数が限られているし、そうめったやたらと呼ぶものではないと思いますので、
緊急時に判断を委ねる事が出来るというのは本当に心強いです。
その心強さが解らないケアマネは損しているとすら思います。
何の為に訪問診療が行われるのか、看取りとはどのような流れで行われるのか、
さんざん開催されているケアマネ研修できちんと教えるべきだと思います。

 それにしても、訪問診療の主治医がいるのにケアマネが入院の要請など出来るものなのでしょうか?
入院を決める前に、普段のかかりつけ医への確認など、医療機関同士の連携は取らないものなのですか?
私は逆に、ケアマネである私に大病院から利用者さんの入院治療の連絡を頂き、
訪問医にはそれをしていなかったという例を経験しており、
なんでなんだろうと不思議でした。
実は、医療機関同士の連携ルールもあやふやという事は無いのでしょうか。
病院と訪問医は仲が悪い・・・?
知らずにいると後で面倒な事になりかねないので、
実情を知っておきたいです。

Posted by 匿名 at 2017年11月06日 10:14 | 返信

 宮崎さんのご意見にほぼ賛同いたします。

 残念ですが、医師は長尾先生のような方ばかりではありません。

 あと、入院については、何度か書いているのですが、基本的にケアマネが決めることではありませんが、こちらの地域では、「入院先は利用者のために見つけるのがケアマネだ!」と言われている方がおりますよ。医療機関の横の連携も全くなってない。
 治療方針や入院などなど、医療に係ることは基本的には本人・家族←→主治医(かかりつけ医がいない人の多科受診、専門医偏重など非常にケアマネは困っております。)から始まり、その上でプラン上に反映させるものだと思いますが・・・。

 これもまた同じことを書きますが、医者・看護師とケアマネでは報酬が違います。また、求められることも違います(が、その中でも、ボランティアはせざるを得ません。法的根拠がないことを理由に、というより知らないからなんでしょうが、ケアマネになんでも言ってくるサービス事業者や医師、家族もいます)
 緊急時や医療判断は先生も書かれている通り、医療職に対応してもらうのが筋です。ケアマネに裁量権はありません。

Posted by 通りすがりの但馬市民 at 2017年11月07日 01:24 | 返信

とても興味深い記事です。ありがとうございます。
まあここでは書ききれない事もあると思います(笑)

地域差もあると思います。
私の地域では、自宅での看取りをしたくても、ある市によってはまず「往診医」がいない。
病院はあるのですが、往診医するとも書いてあるのですが、現実新規で受けて下さる所が殆どありません。
(開業医同士でも繋がってるので、「あそこに取られた」と言われたくないんでしょうね)
その時点でたらい回しです。
最終的にお願いしたくない医者に依頼するしかなくなります。

結局限界まで在宅でみて、最後は救急搬送し入院のケースが圧倒的です。

そして往診すると言う開業医さん。
「夕方以降は無理だから死んだら朝電話して。」「土日はいないから。」「❍❍で休みだからその間になにかあったら他に電話して。」あげく、家族が希望する訪問看護に依頼しようとすると「ここの訪問看護ステーションにして」と平気で言ってきます。

選択は本人家族にあるはずなんですけどねぇ。

そして私が知ってる範囲でのケアマネの事業所でそんなに早く帰れるところ一件しか知りません(笑)

先生が私の地域にきたらモテモテ間違いなしですよ!(笑)(本気で(笑))

貴重な記事ありがとうございました。


Posted by 大猫 at 2017年11月07日 04:26 | 返信

一部のケアマネをつるし上げるのはいかがなものかと思いますが…
そうせざるおえない 状況や法等がそこに存在するのではないでしょうか?
都合の悪いことや、うまくいかないこと 面倒なことを全てケアマネ、ケアマネと言って逃げてはないでしょうか?
ケアマネの良い選び方…
それこそ ご自分の価値観の押し付けでしかないのではないですか?
良い悪いと感じるのは
ケアの中心にいる ご本人とご家族ではないですか?
ご本人、ご家族の望まないことをケアマネの意向で行うことは
あり得ません。
チームの中の 1職種を攻め立てる前に
お互い専門職が自分達はどうか考えなおす必要があるのではないでしょうか?
考え方が偏り過ぎてます。

Posted by 通りすがり at 2017年11月08日 08:28 | 返信

先生にはとても申し訳ないですが、周辺のケアマネがあまりにもレベルが低いです。
私の仲間のケアマネは全く逆です!

最後の見取りまで在宅を希望されたなら、それをおdのような形であれ全うしていただくように設定していくのがプロです。
そしてそういうことにかけて自信を持っていますし、実際に行ってきています。
どこの都内の大病院でさえ退院前カンファレンスや入院時カンファレンスに出ていきますし、退院前のカンファレンスにはホームドクターと訪問看護事業所2か所との手配を既に済ませて全員が参加できる形も取っています。
ターミナルでたった3日間で在宅で看取られた方もいます。
アメリカの息子さんもPCの画面から直接本人と会話ができたりと、その3日間でも充実した密度の濃い生活でしたが、あいにくステージ4である末期の患者さんは急変しやすいのです。
その翌日にはお亡くなりになりました。

それでもケアマネとしては最大限の在宅医療と福祉サービスとの間で、常に患者さんやご家族の支えとしてわずかな時間でも関われた充実感はあります。
これがケアマネの妙味です、醍醐味です。
しらないケアマネに教えてあげたい。。。。そのために十分な資料と十分な行動力実行力情報網は問われます。
それらを勇気をもって実行に移してほしいです。
できないケアマネには一緒に同行して知恵と勇気と実践力を与えてあげたいと思います。

これらは私の経験のほんの一部です。
先生、あきらめずにできないケアマネには叱咤激励して怒ってください!
厳しくご注意委ください。
よろしくお願いいたします。

Posted by 10年以上のケアマネしています! at 2017年11月08日 10:01 | 返信

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