医療タイムス１２月号　　「かかりつけ医」と「総合診療医」　　　　長尾和宏
 
日本医師会は、開業医が「かかりつけ医」になることを推進し広く市民に啓発している。生活習慣病の管理や認知症予防やフレイル対応だけでなく、在宅医医療や看取りまで広い範囲をカバーする医師が時代の要請である。私はこのコラムで「かかりつけ医科」という標語科目の新設を以前から提案している。いずれにせよ今後の診療所経営を考えるとこの「かかりつけ医」機能抜きでは考えられない。

一方、「総合診療」ないし「総合診療医」という言葉もある。さすがに「総合診療専門医」という言葉には違和感を覚えるが、その意図するところは「かかりつけ医」と重なる部分がかなりあると思う。「総合診療」という４文字を書くことは簡単であるが、自分でそう自認できるかはとても難しいと思う。まずは患者さんの病態を臓器別縦割りの枠を超えて心の状態まで含めて総合的に診れる能力が土台となる。そして外科や救急や麻酔科のような全身管理ができる技術と経験があってこそ、高価な医療機器が無くても的確な診断・治療が行えるのだろう。現行の新臨床医制度を終えたレベルで「総合診療医」を名乗るのは、早すぎるだろう。そうかと言って縦割り医療のなかに留まっていては、何年経っても「総合診療医」になるのは不可能だろう。

　つまり相当広範囲での厳しい修行を経ないと、とても総合診療医とは言えない気がする。もちろん人間力も磨かないといけない。しかし現在の研修医制度ではどう考えても不充分。また現行の生涯教育制度だけでも無理だろう。そのような状況のなかどうすれば真に実力がある総合診療医を充分数養成できるのだろうか。もちろんプライマリケア連合学会が強力な味方である。私のような町医者のもとにもいろんな病院から入れ替わり立ち替わり研修医がやってくるが、彼らと接している時間、ずっとそんなことばかり考えている。

　そんな中、先日講演のため長崎県の五島列島と長崎市を訪れる機会があった。上五島病院のスタッフや、あまりにも有名である長崎ドクターネットやあじさいネットのメンバーたちと長時間懇親させて頂いた。上五島病院で提供されている医療は果たして私が想像していたものとは全く違っていた。病院の医師や看護師は在宅医療も行い高い在宅看取り率を保っていた。一人一人の医師が高い専門性と総合性を両立させて、それを楽しんでいるように見えた。ひとことで言うならば、私が３０数年間イメージし続けていた総合診療そのものと上五島で初めて出会うことができた。沢山の医師がこの離島に集まってくる仕組みとは、実は医学生の時から総合診療への誘いが開始されていた。アーリーエクスポージャーという言葉の重みを感じた。一方、連携型の在宅医療システムである「長崎ドクターネット」の本質は「在宅医療の質の担保」だけに留まらず「診療技術の向上」にあると見た。システムはあくまで外見であり「会員同士の切磋琢磨と互助」が中身ではないのか。

「かかりつけ医」を本当に「総合診療医」と呼べるのであろうか、という疑問が常にある。診療所経営を考えた時、総合診療能力が高い医師の育成と評価が欠かせない。つまり「かかりつけ医」制度をもう少し厳しくして、質の高いものに練り直すべきではないのか。長崎方式を見てからそんな意がさらに強くなった。