厚生労働省は3月14日、患者さん本人の延命治療に対する意思決定を確認する手続きなどを盛り込んだ「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の改訂版を公表しました。ガイドラインは、地域包括ケアシステムの構築を踏まえて、病院での対応のみならず、在宅医療や介護の現場での活用を想定して策定されました。アドバンス・ケア・プランニング（ACP：これからの治療・ケアに関する話し合い）の概念を採用した点も、改訂の大きな特徴となっています。



医療・ケア方針、日頃からの話し合いを

　厚生労働省の「人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会」（座長＝樋口範雄・武蔵野大学法学部教授）は5回の検討を踏まえ、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」を取りまとめました。

　新ガイドラインは2007年5月に策定された「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」の改訂第2版です。最期まで本人の生き方を尊重した医療・ケアの提供が重要との考えから、前版で使われていた「終末期」という用語を改め、15年3月に「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」と名称を変更して活用されてきました。

　改訂版では、病院や在宅医療、介護のそれぞれの現場での活用が進むよう、医療・ケアチームの対象に介護従事者が含まれていることを明確化しました。また、ACPの取り組みが重要と強調し、心身状態により本人の意思が変化することを踏まえて、日頃からどのような生き方を望むかなど医療やケアの方針について繰り返し話し合うことを求めています。

　本人が意思を伝えられない状態となる前に、「本人の意思を推定する者」「信頼できる者（家族など）」を決めておくことや、独居の高齢者が増えることから信頼できる者の範囲を家族に限定せず、「家族など（親しい友人など）」に拡大しました。本人の意思はその都度文書としてまとめ、本人・家族などと医療・ケアチームで共有することが重要としました。

【本人の意思が確認できる場合】

▽本人と医療・ケアチームとの話し合いによる合意形成を踏まえた本人の意思決定を基本とし、多職種からなる医療・ケアチームで方針を決定する
▽本人が意思を伝えられない状態になる可能性があるため、家族などを含めて話し合いを繰り返して行うことも必要
▽話し合った内容は、その都度文章をまとめる

【本人の意思が確認出来ない場合】
▽家族などが本人の意思を推定できる場合は、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとる
▽家族などが本人の意思を推定出来ない場合、本人にとって何が最善か、本人に代わる者として家族などと十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる
▽家族などがいない場合や家族などが医療・ケアチームの判断を委ねる場合は、本人にとっての最善の方法をとる
▽話し合った内容は、その都度文章をまとめる


方針決定が困難な場合は

　家族などの中で意見がまとまらなかったり、医療・ケアチームとの話し合いで妥当で適切な医療・ケアについて合意が得られなかったりすることもあります。改訂版では方針決定が困難な場合には、複数の専門家による話し合いの場を別に設けて、方針の検討や助言を行う必要があるとしました。

　4月の診療報酬改定では、訪問診療や訪問看護でのターミナルケアへの診療報酬の算定要件で、改訂版を踏まえた対応が求められています。