公論３月号　　入院で寝たきりや認知症にならない　　　
　　　　　　　２４時間・生活リハビリ

 
入院で寝たきり・認知症に
　
　普段元気で医者要らずできたＡさん（８０歳）が日曜日の夜、様子がおかしくなった。ハアハアという息づかいと３８度という発熱に気がついた家族は１１９番をした。すぐに救急車が来て救急病院に搬送された。検査の結果、肺炎と診断された。不安が大きい家族は勧められるまま入院加療に同意した。しかし入院３日目からＡさんに幻覚症状が現れた。真夜中になると人格が変わったかのように不穏になる。これは夜間せん妄といい、高齢者の入院でよく見られる。高齢者が急に生活環境が変わると出やすい。若い人でも集中治療室に入ると見られる。普段は活動的なＡさんだが、食事以外はベッドでただ寝ていたことがせん妄の原因の医原病である。

　せん妄を診た主治医は「認知症」と診断し抗認知症薬の投与を開始した。翌日、せん妄は収まるどころか逆にひどくなった。介助する看護師に暴力をふるったと呼び出された家族は身体拘束同意書にサインするしかなかった。Ａさんは夜間の安静を保つという理由で大きなベルトのような抑制具で縛られた。当然、精一杯の力を振り絞って抵抗した。しかしその抑制ベルトは動くほど締まるような仕組みになっていた。Ａさんは一晩じゅう「助けてー」と大声をあげるようになった。すると主治医はさらに強い睡眠薬で眠らせることを提案した。見るに見かねた家族は退院を願い出た。しかし肺炎の回復が遅いため、今退院したら命の保証はないと言われた。以上はずっと後になりＡさんから直接聞いた話である。一連の状況を詳細に覚えているので認知症は無い。
 
 
一流病院でも身体拘束
　
　認知症と誤診された上に抗認知症薬を誤投薬された結果、身体拘束が行われるという流れになった。その病院はいわゆる“一流病院”である。なぜそんなことになるのか。そもそも病院とは人間を「管理」する場所だ。衣食も消灯も規則に従わなくてはいけない。その代償として得られる利益があるからそんな苦行にも耐える場所である。Ａさんに起こったことは決して偶然ではなく必然である。Ａさんは毎晩「帰るー、帰るー」と叫んだ。しかし「寝たきりなのですぐには自宅に帰せない」と説明された。家族は介護保険の申請やケアマネ選びや住宅改修に奔走することになった。入院前は自立していたのに、入院中に介護認定調査を受けると要介護５との判定が出た。

　１ケ月後、主治医から転院を勧められた。今度は遠くの病院に転院して１週間後、Ａさんの背中に大きな床ずれが発見された。「家に帰りたい」と涙を流して家族に懇願するＡさんだが、今度は床ずれの処置のために退院できない、との説明を受けた。その３ケ月後に、今度はリハビリ病院への転院を提案された。しかし家族はさすがにその説明を押し切って自宅に帰す覚悟を固めた。

　退院前カンファレンスが開催された。在宅主治医を依頼された私と訪問看護師、ケアマネやデイサービス業者が病棟のカンファレンスルームに顔を揃えた。「何かあればいつでも帰って来て」との主治医の説明を聞きながら「病院に帰る？」に違和感を覚えた。その１週間後、つまり救急搬送されて４ケ月後についに自宅に帰る日がやって来た。

　初回訪問して驚いた。Ａさんはなんと両足で立った姿で笑顔で出迎えてくれた。病院で見た寝たきりとは全く別人であった。あれほど険しい顔をしていたのに、満面の笑みで迎えてくれた。自宅効果なのだ。そして退院１ケ月後にはすっかり元の自立した生活に戻った。要介護５から１ケ月で自立に。在宅医療を終了し通院医療に切り替えた。８０歳だからこその回復力なのだろう。もし９０歳であれば、一度寝たきりになれば復活しないことが多い。後期高齢者は入院自体が致命的な経過になることがある。

 
２４時間リハビリと生活リハビリ
　
　もし入院した当日からしっかりリハビリを受けていれば、経過はかなり違っていたはずだ。そのリハビリの専門職と言えば理学療法士（ＰＴ）である。しかしＰＴは病院間でかなり偏在している。リハビリ専門病院に多く配置されているのは当然として、急性期病院の間ではＰＴの配置にかなりのバラチキがある。入院した２つの病院には、ＰＴはわずか数人しかおらず、入院期間中にリハビリは皆無であった。

　日本慢性期医療協会の武久洋三会長はこうした慢性期リハビリに関して興味深い提案をしている。２４時間リハビリとＰＴの派遣システムである。ＰＴという限られた人的資源を地域の中で「派遣」という形で医療機関同士でシェアすべきではないか。都市部では自動車はシェアという時代である。派遣でシェアするという発想は地域包括ケアの理念にあう。また１日３０分程度のリハビリだけでは効果が薄い。そこで２４時間リハビリ、つまり１日３～４回のリハビリを行うことで寝たきりは予防できると発信されている。

　一方、以前から「生活リハビリ」という言葉がある。自宅で普通に生活すること自体がとても良いリハビリになる。在宅医療には訪問リハビリという制度がある。在宅主治医が指示をすればケアマネが介護保険のケアプランに組み入れることができる。Ａさんのように幸運にもわずか１週間の生活リハビリだけで要介護状態を脱する人もいる。しかし入院による寝たきりを造らないためには、２４時間リハビリと生活リハビリというキーワードになる。また入院による寝たきりや認知症を避けるためには、病気がまだ完治していなくても在宅復帰に切り替えるという選択肢もある。