医療タイムス５月号　　在宅医療に参入する人、撤退する人
 
　強力な在宅誘導政策が１０年以上続いている。今春の診療報酬改訂は急性期病院には厳しい一方、開業医には「かかりつけ医機能」という名目で引き続き在宅誘導が続いている。特筆すべきは医療機関同志の連携のみならず、複数の医療機関で一人の患者さんを診ることが認められたことだ。医療の高度化や専門分化や患者・家族のニーズに対応した形になっている。ある介護施設では、１人の入所者さんに対して内科、皮膚科、精神科、歯科など３～４軒の医療機関が対応することが施設のステイタスになっているという。あるいは末期がんへの在宅酸素が認められたこともあり、多くの看取りが酸素吸入下で行われている。一見、良さげな話かもしれないが、連携はより複雑化し「管」は増える一方である。

　極端な言い方をすれば、在宅医療に従事する喜びとはプライマリケアや総合診療、あるいは家庭医療の楽しさであった。生活視点が濃い医療は文句なしに楽しい。しかし今や「総合」なんて言葉は、「連携」の掛け声の波に打ち消されそうである。総合診療には３０年以上前から常にアゲンストの風が吹き続け、年々風力が増大している。今回の診療報酬改定の中味を聞いて「在宅医療を辞める」決心をした老医が何人かおられた。制度が複雑すぎてもはやついて行けない、と言う。来月還暦を迎える私自身にもこのアゲンストの風はこたえる。医療と介護の連携をいくら謳っても、まずは医療機関内や訪問看護師との連携だけでも結構な仕事量である。簡単なことでも形式的な書類の作成ばかりに追われる制度設計。そろそろ潮時かな、と思う人の気持ちがよく理解できる。

　一方、新時代の「かかりつけ医機能」に順応できる医師は若い世代である。「今から在宅医療に新規参入したいのですが何から始めたらいいのでしょうか」という質問を時々受ける。「そうねえ、ＩＣＴによる多職種連携ができないと無理かもね」という言葉で逃げているが、今後の開業医は連携が上手くないといくら腕が良くても生き残れないだろう。しかし医師はそもそもコミュニケーションに関する教育を受けていない。学生時代のクラブ活動や医師になってからの社会活動などを通じてコミュニケーションとＩＣＴのスキルとに長けた医師こそが名医になれる時代になってきた。

　このように在宅医療の現場はますます「病院化」しつつある。皮肉な言い方をすれば在宅医療の本質とは真反対の方角に政策誘導されている、と感じるのは私だけか。１人の患者さんに病気別に何人もの「○○専門医」がついて協働して診るのであれば、病院と同じことである。それならば良質な慢性期病院や新設された介護医療院のほうがずっと家族のニーズにあっている。本人が「これでいい」と言っても家族が許さないのが在宅医療や総合診療の悩みである。特に急増する認知症の在宅医療に関してはまだほぼ手つかず状態だと言っていい。在宅でも施設でも無理という認知症の人を誰がどこで看るのか。精神病院なのか、介護医療院なのか。いくらＡＣＰ時代とはいえ、成年後見や医療後見抜きでは無理であろう。しかし肝心の法整備が追いついていない。地域包括ケアという言葉が益々躍るが、自助、互助頼りだけでは自ずと限界がある。問題山積の中での在宅医療である。新に参入する人は撤退する人の意見をよく聞いてから、傾向と対策を練るべきだろう。

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ＰＳ）
この号には先日のエンドオブライフケア協会３周年記念イベント
のレポート記事も載っているので、興味がある人は読んで欲しい。→こちら