在宅医の働き方改革　　長尾和宏
 
３６５日24時間対応に必要な医師数
　
　国を挙げて在宅医療が推進されてきた。２００６年に創設された在宅療養支援診療所制度の柱のひとつは「３６５日２４時間対応」である。在宅患者さんにとってはたいへん心強いフレーズだろう。さらに外来診療においてもかかりつけ医機能の要件のひとつに時間外の電話対応が謳われている。しかし昨今の働き方改革という視点から見ると矛盾だらけに感じる。もし一人の患者さんに本気で３６５日24時間対応しようとするとどれくらいの医師数が必要なのだろうか。計算すればすぐに分かることだが、労働法規を遵守するならば最低４名の医師が必要である。もしも労働基準法に従って雇用するなら4名の常勤医を確保しなければいけない。

　では常勤医3名で届け出ができる機能強化型・在宅療養支援診療所はどうだろうか。実は常勤医３名でもっても、あるいは３つの医療機関の連携をもってしても厳密に言えば労働基準法を満たすことができない。大半の在宅療養養支援診療所は一人医師（一馬力）なので３６５日２４時間対応は無理だ、と自重するほうが自然な姿なのかもしれない。事業主には労働基準法が適応されないので、院長自身が自己犠牲を払うなどしてなんとかやりくりしているのが「２４時間３６５日」の実情であろう。筆者も「３６５日２４時間対応」を２０年以上たった一人でやっている。訪問看護師の疲弊を防ぐため深夜帯のファーストコールも私に転送するようにしている。深夜帯は私の携帯電話１本になるので、いつも枕元に置いて寝ている。講演や学会で出張する時は、とりあえず私が電話を受けて他の医師に「セカンドコール」をお願いしている。このように多くの在宅医の最大の悩みとは技術でも、コミュニケーションでもない。深夜の電話や往診対応ではないだろうか。
 
 
在宅医療が浸透しない本当の理由
　
　２０４０年をピークとする多死社会が年々進むなか、在宅看取り数を増やすことが国是として掲げられてきた。在宅看取り率は現在、１０数パーセントである。かつて国は２５％を目標に掲げていたが、診療報酬などでいくら在宅誘導を図っても思うほどに数字は伸びていない。そもそも東京や大阪の大都市圏では在宅看取りの半数は、実は在宅医が看取っていない。警察や警察医が死体検案という形で看ているのだ。つまり警察が介入した、いわゆる孤独死と呼ばれる最期である。孤独死であっても死亡の場所は自宅なので死体検案書の自宅の欄に丸がされ在宅死としてカウントされている。だから大都市の在宅看取り率はこうした数字を差し引かないと実態を反映していない。以上の数字の算出根拠については拙書「男の孤独死」（ブックマン社）の巻末に詳記した。在宅医療は国が思うほどには、いまだ浸透していないと感じる。

　有識者は「開業医はなぜ在宅に取り組まないのか。けしからん」と言う。先日、医療経営コンサルタントの先生方が対象の講演会で在宅医療の話をした。講演後の質問は「お医者さんも時には酒を飲みたいでしょうから代理体制を考えたほうがいいのでは」であった。私は思わず「時にはではなく、皆様と同じように毎晩でも飲みたいです」と答えてしまった。一般市民ならともかく、医療経営コンサルタントという内部事情をよく知っている立場の有識者からもいまだにそのように認識されているのか、と驚いた。

　医業は聖職だから医師、特に在宅医は２４時間３６５日働いても当たり前なのだろうか。いや２０１９年４月からは医師にも労働基準法や働き方改革がしっかり適応されるのだろうか。そもそも当直やオンコール待機は労働時間に含まれるのだろうか。働き方改革法の施行前ということもあり、勤務医の労働条件が盛んに議論されている。しかし私は在宅医の働き方が気になって仕方ない。かつて「パンドラの箱を開けよう」（梅村聡医師との共著　エピック）という本を世に出し、医師の働き方改革を世に問うた。医師の過重労働を前提にしてこの国の医療は成り立っていることを広く啓発し、パンドラの箱を開けようと呼びかけた。あれから１０年近く経ったがパンドラの箱はまだ十分には開いていない。しかしどこまで開けるべきなのか。医師の労働問題は新たなステージに移ってきた。
 
 
 
在宅医の高齢化

　先日、ある地方都市から講演に呼んで頂いた。人口数万人のその都市においても在宅需要はかなりあり、看取りも行われていた。しかし在宅医の年齢を聞いて驚いた。全員８０歳以上でなかには９０歳台の医師が真夜中も自分で車を運転して看取り往診をしていると聞き驚いた。果たしてこのような現状を美談として傍観していていいのだろうか。地方において深夜帯に往診しているのは主に高齢の開業医である。つまり在宅医の高齢化が進んでいる。還暦を超えた私は真夜中も往診しているが体力的に不安を感じる。このような高齢化の波は訪問看護師にも押し寄せている。看護師のわずか２．８％しか従事していない訪問看護の世界にも働き方改革という時代の波が押し寄せている。

若い医師の多くは夜間対応を嫌う。だから看取りが半ば義務となる在宅医療に積極的に取り組む医師は思うように増えない。そもそも、いまどきの研修医は９時５時である。大病院から１週間の在宅研修に来ていたある研修医は午後５時が近づくとソワソワしだした。「５時から何かあるの」と聞いてみると、ゴルフの練習やデートなど個人的なスケジュールで一杯だと返ってきた。もはや夜診終了後の往診までついて来るような研修医など皆無である。筆者の研修医時代には労働基準法という法律があることを知らなかった。病院に住み込んで昼夜の区別なく馬車馬のように働いた。そんな過酷な時代を生き抜いた奴隷世代が今、この国の在宅医療の土台になっている。
 

病院の当直医が夜間の往診を

　４年前、台湾で講演する機会を頂いた。台中にある嘉儀キリスト教病院で「在宅医療と平穏死」という題で話した。２０００年にリビングウイルの法的担保を終えた国で、リビングウイルの議論さえも封殺さえている国の町医者が講演する矛盾を感じながら話した。台湾にも開業医が行う在宅医療はあった。しかし日本と違い開業医は９時５時のみで夜間対応は地域の基幹病院の医師や看護師が請け負っていた。夜間帯は病院の勤務医や看護師らが患者さん宅に赴いていた。ただし在宅医療の対象患者は末期がんに限定されていた。台湾厚労省に申請をして許可された患者さんだけへの提供であった。日本とかなり異なる地域医療連携システムを学ばせて頂いた。地域の病院が夜間対応を担うという台湾システムに、日本も見習う点が多いのではないだろうか。

　実は台湾のような在宅医療が日本にもあった。２年前、長崎県の上五島病院が提供する在宅医療を知る機会があった。人口１万８千人の上五島には一軒の眼科医院以外に上五島病院しか医療機関がなかった。上五島病院の医師たちは昼間に高度医療を提供しながら夜は交代で在宅医療にも従事し、看取りも当然のこととして行っていた。このように病院の当直医が夜間の往診もするという方向に在宅医の働き方改革を進めるべきだろう。

　長崎ドクターネットのような在宅医同志の連携システムが理想形だろうが広がりはまだ十分とは言えない。一方、地域によっては既に在宅療養支援病院が在宅医療の中核を担っている。将来的には４月に新設された介護医療院の当直医が担う地域が増えるだろう。つまり在宅医療は病院が担うという時代に変わりつつある。働き方改革という法律がそれを後押しすることだろう。パンドラの箱は開くのだろうがまだ相当のタイムラグがある。だから今こそ在宅医の働き方改革も真剣に議論すべきだと思う。