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訪問リハビリ 複雑な制度についてけない私

2019年07月06日(土)

脳梗塞の人が急性期病院→リハビリ病院で、褥瘡を造って自宅に帰ってくる。
歩けないし拘縮もあるのでリハビリが必要だけど、精度上全くできない例も。
小規模多機能や看護多機能も無理だし、制度はあれど利用できない仕組みに。
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以下、当院の訪問リハビリを示す。

副院長とリハビリスタッフの皆さんが造ってくれたものだ、


当院のPTは、クリニックにも訪問看護ステーションにも所属になるため、医療機関による
訪問リハ、ステーションによる訪問リハのどちらもでき、それぞれにルールがあるため、複雑だ。

こんな複雑な制度を理解できるの?
私自身も何度読んでも自信がない。

まして市民や患者さんには、どう説明すればいいの?
説明すればするほど、「もういいです」となることも。

リハビリも看護も、こんなややこしくなったのは、すべて2000年から。
介護保険制度を作る時に、看護とリハビリを介護保険下に入れたのが発端。

ケアマネさんもどうしていいか分からない。
みんな困っているのに、誰もどうすることもできない。

10年少し前かな、当時の厚生労働事務次官にこのリハビリ問題を直訴した。
その後、意欲ある政治家(今は、落選中)と一緒に国会の中でもやってきた。

しかし改定の度に、複雑怪奇な制度に変容して、おまけに
理解しがたい、お上からの行政指導が入り、厄介な領域に。

だれが解決できるのか?

カンタキ、ショウタキ、ホーカンと同じで、厚労省は、できない。
できるのは政治家。

こうした医療介護の精度の整合性を理解できる政治家だけ。

その政治家を選ぶのが、今度の選挙。

万一、分かる政治家、やる気のある政治家がいれば教えて欲しい。

---------------



<訪問リハビリテーション>
●訪問リハビリには、当院主治医他院主治医か、医療機関による訪問リハビリ訪問看護ステーションによる訪問リハビリか、介護保険の利用医療保険の利用かのパターンがあり、それぞれにルールがある。
*当院では訪問看護ステーションながおが併設されており、当院のPT、OTは医療機関にも訪問看護ステーションにも所属になるので、上記の訪問リハビリのどれもが行える。
 
*長尾クリニックでは基本は以下のようにしている。
・当院主治医からの指示の訪問リハビリは、「医療機関による訪問リハビリ」
 *ただし、ながおの訪問看護はすでに入っている場合は「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」
・他院主治医からの指示の訪問リハビリは「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」
 
<訪問リハビリの提供主体と基本報酬の名称>  *名称が違う
医療機関  医療保険  在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料
介護保険  訪問リハビリテーション費     
訪問看護ステーション  医療保険  訪問看護療養費(訪問看護基本療養費、訪問看護管理療養費)
            介護保険  訪問看護費
 
<当院での訪問リハビリ実施の流れ>   P.189
*まずは本人、医師、ケアマネなどで相談し、ケアマネに訪問リハビリをケアプランにいれてもらう。
 
●以下に当院における実際のパターンを挙げる。
 
・パターン1当院主治医が当院の「医療機関による訪問リハビリ」を導入したい時
①主治医が患者の診察をし、②理学療法士にリハビリの指示(カルテ記載のみでよい、書面でなくてもよい)を行い、③当院PTが「医療機関による訪問リハビリ」を実施する。
(*当院では、これが一般的)
 
・パターン2:当院主治医が当院の「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を導入したい時
①主治医が患者の診察をし、②訪問看護ステーションながおにリハビリの指示(訪問看護指示書)を行い、③当院PTが「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を行う。
(*当院では基本していない。訪問看護ステーションの看護師が3ヵ月に一度、定期的な訪問により評価
を行わないといけないため、もともとステーションの訪問看護が入ってない場合は面倒であるため)
 
・パターン3:当院主治医が他院の「医療機関による訪問リハビリ」を利用したい時: 
(*当院では言語聴覚士(ST)がいないため)
①当院の主治医が患者の診察をして、②他院の医師とリハビリにかかわる情報を共有し(情報提供書)、③他院の医師がSTにリハビリの指示を行い、④STが「医療機関による訪問リハビリ」を実施する。
 
・パターン4:当院主治医が、他の「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を利用したい時: 
(*当院では言語聴覚士(ST)がいないため)
①当院の主治医が患者の診察をして、②訪問看護ステーションにリハビリの指示(訪問看護指示書)を行い、③STが「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を実施する。
 
・パターン5:他院の主治医が当院の「医療機関による訪問リハビリ」を利用したい時
①他院の主治医が患者の診察をして、②当院の医師とリハビリにかかわる情報(書面での情報提供書)を共有し、③当院の医師が理学療法士にリハビリの指示(カルテ記載)を行い、④当院PTが「医療機関による訪問リハビリ」を実施する。
(*医師同士の情報提供書のやりとりが必要なので、面倒がある)
 
・パターン6:他院の主治医が当院の「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を利用したい時
①他院の主治医が患者の診察をして、②訪問看護ステーションながおにリハビリの指示(訪問看護指示書)を行い、③当院PTが「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を行う。
(*当院では、他院主治医からの依頼では、このようにしている。)
(*当院医師との情報提供書のやりとりは必要ないが、訪問看護ステーションの看護師が3ヵ月に一度、患者の状態を診察しないといけないルールがあるため、もともとステーションの訪問看護が入ってない場合は面倒である)
 
<訪問リハビリの利用回数>  P.215
訪問リハビリは介護保険優先の原則があり、基本は介護保険の訪問リハビリである。
(*医療保険で行える条件は後述)
・介護保険の訪問リハビリは、1回20分以上で、週6回まで。(*医療保険のリハビリ回数は省略)
 *当院で1日2回分(40分以上)を基本にしているので、週3回までとなる。
 
<主治医からのリハビリの指示> 有効期間: 医療保険 1か月、 介護保険 3か月
 
<医療機関による訪問リハビリ>  *当院主治医の訪問リハビリ指示ではこれになることが多い。
介護保険優先の原則がある。
・医療保険での利用は、要支援・要介護認定を受けていない人か、急性増悪したケースになる。
・厚生労働大臣が定める疾病等でも、介護認定をうけていたら介護保険での訪問リハビリ利用になる。
(*訪問看護の基準とは違う点に注意)
 
・医療機関による訪問リハビリの介護報酬・診療報酬   P.211
介護保険-訪問リハビリテーション費          290単位/回(1回20分以上)
医療保険-在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 同一建物以外300点/単位(1単位20分以上)
                           同一建物   255点/単位(1単位20分以上)
*当院では基本、1リハビリで40分以上(2回分、2単位分)をしている。
 
医療保険か介護保険かの判断基準    P.210
  介護保険 医療保険
自宅 ・要支援・要介護認定を受けている人 ・要支援・要介護認定を受けていない人
・急性増悪時
グループホーム
特定施設
 × ・急性増悪時
特別養護老人ホーム
ショートステイ
 ×  ×
 
・介護保険による訪問リハビリテーション費を算定できないケース  P.211
 ショートステイ、グループホーム、特定施設入居者生活介護
 地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
 
<訪問看護ステーションによる訪問リハビリ>    P.190
*他院主治医で当院に依頼があった場合にこれになることが多い。 
・介護保険優先の原則がある。
・訪問看護ステーションからの訪問リハビリの場合は、厚生労働大臣が定める疾病等があれば、医療保険での利用ができる。(*医療機関からの訪問リハビリの基準とは違う点に注意)
 
・訪問看護ステーションによる訪問リハビリに対する報酬    P.191
・介護保険:  
訪問看護費(1回20分以上)  要支援  286単位/回
                 要介護  296単位/回
 *当院では基本、1リハビリで40分以上(2回分、2単位分)をしている。
・医療保険:
1日目5500円+7400円、2~3日目5500円+2980円、4日目以降6550円+2980円となる。
 
  
 
・医療保険か介護保険かの判断基準      P.193
  介護保険 医療保険
自宅 ・要支援・要介護認定を受けている人 ・要支援・要介護認定を受けていない人
・厚生労働大臣が定める疾病等
・急性増悪時
グループホーム
特定施設
 × ・急性増悪時
・厚生労働大臣が定める疾病等
特別養護老人ホーム
ショートステイ
 × ×(ただし、特養では、末期の悪性腫
瘍患者を除く)
 
<訪問リハビリの報酬の加算>
<リハビリテーションマネジメント加算>     P.212
医療機関による訪問リハビリのみ加算となる。
*当院では、リハビリテーションマネジメント加算(Ⅰ) 230単位/ を算定している。
<加算(Ⅰ)の届け出基準>
・リハビリテーション計画を定期的に評価し、適宜計画を見直していること
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、ケアマネを通じて、ご利用者が利用する他の介護サービス
の職員に対して、リハの観点から日常生活の留意点、介護のアドバイス等の情報を伝達すること
・医師から理学療法士、作業療法士、言語聴覚士に対して、リハの目的とリハ実施に伴う指示が
1つ以上あること(開始前・リハ中の注意点、リハ中止の基準、ご利用者にかかる負荷)
・リハ実施に伴う指示内容がわかるように記録すること
 
<サービス提供体制強化加算>     P.192、P.214
・医療機関による訪問リハビリ   *経験年数のみの要件であり、当院でも算定している。
  サービス提供体制強化加算  6単位/ (区分支給限度額の枠外)
  <主な算定要件>訪問リハビリを利用者に直接提供する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のうち
1人以上が勤続3年以上であること
 
・訪問看護ステーションからの訪問リハビリ(訪問看護費の加算)
 サービス提供体制強化加算  6単位/ (区分支給限度額の枠外)
 <主な算定要件>  *算定要件が厳しく、当院では算定していない。
・すべての看護師等につき研修計画を作成し、その計画に従って研修を実施または実施を予定している。
・技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。
・すべての看護師等に健康診断などを定期的に実施している。
・看護師等の総数のうち、勤続年数3年以上の者の占める割合が30%以上
 
・その他、短期集中リハビリテーション加算社会参加支援加算事業所評価加算などもある。

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