以下、当院の訪問リハビリを示す。

副院長とリハビリスタッフの皆さんが造ってくれたものだ、


当院のPTは、クリニックにも訪問看護ステーションにも所属になるため、医療機関による
訪問リハ、ステーションによる訪問リハのどちらもでき、それぞれにルールがあるため、複雑だ。

こんな複雑な制度を理解できるの？
私自身も何度読んでも自信がない。

まして市民や患者さんには、どう説明すればいいの？
説明すればするほど、「もういいです」となることも。

リハビリも看護も、こんなややこしくなったのは、すべて２０００年から。
介護保険制度を作る時に、看護とリハビリを介護保険下に入れたのが発端。

ケアマネさんもどうしていいか分からない。
みんな困っているのに、誰もどうすることもできない。

１０年少し前かな、当時の厚生労働事務次官にこのリハビリ問題を直訴した。
その後、意欲ある政治家（今は、落選中）と一緒に国会の中でもやってきた。

しかし改定の度に、複雑怪奇な制度に変容して、おまけに
理解しがたい、お上からの行政指導が入り、厄介な領域に。

だれが解決できるのか？

カンタキ、ショウタキ、ホーカンと同じで、厚労省は、できない。
できるのは政治家。

こうした医療介護の精度の整合性を理解できる政治家だけ。

その政治家を選ぶのが、今度の選挙。

万一、分かる政治家、やる気のある政治家がいれば教えて欲しい。

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＜訪問リハビリテーション＞
●訪問リハビリには、「当院主治医」か「他院主治医」か、「医療機関による訪問リハビリ」か「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」か、「介護保険の利用」か「医療保険の利用」かのパターンがあり、それぞれにルールがある。
＊当院では訪問看護ステーションながおが併設されており、当院のPT、OTは医療機関にも訪問看護ステーションにも所属になるので、上記の訪問リハビリのどれもが行える。
 
＊長尾クリニックでは基本は以下のようにしている。
・当院主治医からの指示の訪問リハビリは、「医療機関による訪問リハビリ」
　＊ただし、ながおの訪問看護はすでに入っている場合は「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」
・他院主治医からの指示の訪問リハビリは「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」
 
＜訪問リハビリの提供主体と基本報酬の名称＞　　＊名称が違う
医療機関　　医療保険　　在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料
介護保険　　訪問リハビリテーション費　　　　　
訪問看護ステーション　　医療保険　　訪問看護療養費(訪問看護基本療養費、訪問看護管理療養費)
　　　　　　　　　　　　介護保険　　訪問看護費
 
＜当院での訪問リハビリ実施の流れ＞　  P.189
＊まずは本人、医師、ケアマネなどで相談し、ケアマネに訪問リハビリをケアプランにいれてもらう。
 
●以下に当院における実際のパターンを挙げる。
 
・パターン1：当院主治医が当院の「医療機関による訪問リハビリ」を導入したい時
①主治医が患者の診察をし、②理学療法士にリハビリの指示(カルテ記載のみでよい、書面でなくてもよい)を行い、③当院PTが「医療機関による訪問リハビリ」を実施する。
(＊当院では、これが一般的)
 
・パターン2：当院主治医が当院の「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を導入したい時
①主治医が患者の診察をし、②訪問看護ステーションながおにリハビリの指示(訪問看護指示書)を行い、③当院PTが「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を行う。
(＊当院では基本していない。訪問看護ステーションの看護師が3ヵ月に一度、定期的な訪問により評価
を行わないといけないため、もともとステーションの訪問看護が入ってない場合は面倒であるため)
 
・パターン3：当院主治医が他院の「医療機関による訪問リハビリ」を利用したい時：　
(＊当院では言語聴覚士(ST)がいないため)
①当院の主治医が患者の診察をして、②他院の医師とリハビリにかかわる情報を共有し(情報提供書)、③他院の医師がSTにリハビリの指示を行い、④STが「医療機関による訪問リハビリ」を実施する。
 
・パターン4：当院主治医が、他の「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を利用したい時：　
(＊当院では言語聴覚士(ST)がいないため)
①当院の主治医が患者の診察をして、②訪問看護ステーションにリハビリの指示(訪問看護指示書)を行い、③STが「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を実施する。
 
・パターン5：他院の主治医が当院の「医療機関による訪問リハビリ」を利用したい時
①他院の主治医が患者の診察をして、②当院の医師とリハビリにかかわる情報(書面での情報提供書)を共有し、③当院の医師が理学療法士にリハビリの指示(カルテ記載)を行い、④当院PTが「医療機関による訪問リハビリ」を実施する。
(＊医師同士の情報提供書のやりとりが必要なので、面倒がある)
 
・パターン6：他院の主治医が当院の「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を利用したい時
①他院の主治医が患者の診察をして、②訪問看護ステーションながおにリハビリの指示(訪問看護指示書)を行い、③当院PTが「訪問看護ステーションによる訪問リハビリ」を行う。
(＊当院では、他院主治医からの依頼では、このようにしている。)
(＊当院医師との情報提供書のやりとりは必要ないが、訪問看護ステーションの看護師が3ヵ月に一度、患者の状態を診察しないといけないルールがあるため、もともとステーションの訪問看護が入ってない場合は面倒である)
 
＜訪問リハビリの利用回数＞　　P.215
・訪問リハビリは介護保険優先の原則があり、基本は介護保険の訪問リハビリである。
(＊医療保険で行える条件は後述)
・介護保険の訪問リハビリは、1回20分以上で、週6回まで。(＊医療保険のリハビリ回数は省略)
　＊当院で1日2回分(40分以上)を基本にしているので、週3回までとなる。
 
＜主治医からのリハビリの指示＞　有効期間：　医療保険　1か月、　介護保険　3か月
 
＜医療機関による訪問リハビリ＞ 　＊当院主治医の訪問リハビリ指示ではこれになることが多い。
・介護保険優先の原則がある。
・医療保険での利用は、要支援・要介護認定を受けていない人か、急性増悪したケースになる。
・厚生労働大臣が定める疾病等でも、介護認定をうけていたら介護保険での訪問リハビリ利用になる。
(＊訪問看護の基準とは違う点に注意)
 
・医療機関による訪問リハビリの介護報酬・診療報酬　　　P.211
介護保険－訪問リハビリテーション費　　　　　　　　　　290単位/回(1回20分以上)
医療保険－在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料　同一建物以外300点/単位(1単位20分以上)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同一建物　　 255点/単位(1単位20分以上)
＊当院では基本、1リハビリで40分以上(2回分、2単位分)をしている。
 
・医療保険か介護保険かの判断基準    P.210

	介護保険	医療保険
自宅	・要支援・要介護認定を受けている人	・要支援・要介護認定を受けていない人 ・急性増悪時
グループホーム 特定施設	×	・急性増悪時
特別養護老人ホーム ショートステイ	×	×

 
・介護保険による訪問リハビリテーション費を算定できないケース　　P.211
　ショートステイ、グループホーム、特定施設入居者生活介護
　地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
 
＜訪問看護ステーションによる訪問リハビリ＞　　　　P.190
＊他院主治医で当院に依頼があった場合にこれになることが多い。　
・介護保険優先の原則がある。
・訪問看護ステーションからの訪問リハビリの場合は、厚生労働大臣が定める疾病等があれば、医療保険での利用ができる。(＊医療機関からの訪問リハビリの基準とは違う点に注意)
 
・訪問看護ステーションによる訪問リハビリに対する報酬　　　　P.191
・介護保険：　　
訪問看護費(1回20分以上)　　要支援　　286単位/回
　　　　　　　　　　　　　　　　　要介護　　296単位/回
　＊当院では基本、1リハビリで40分以上(2回分、2単位分)をしている。
・医療保険：
1日目5500円+7400円、2～3日目5500円+2980円、4日目以降6550円+2980円となる。
　
　　
 
・医療保険か介護保険かの判断基準      P.193

	介護保険	医療保険
自宅	・要支援・要介護認定を受けている人	・要支援・要介護認定を受けていない人 ・厚生労働大臣が定める疾病等 ・急性増悪時
グループホーム 特定施設	×	・急性増悪時 ・厚生労働大臣が定める疾病等
特別養護老人ホーム ショートステイ	×	×(ただし、特養では、末期の悪性腫 瘍患者を除く)

 
＜訪問リハビリの報酬の加算＞
＜リハビリテーションマネジメント加算＞ 　　  P.212
＊医療機関による訪問リハビリのみ加算となる。
＊当院では、リハビリテーションマネジメント加算(Ⅰ)　230単位/月　を算定している。
＜加算(Ⅰ)の届け出基準＞
・リハビリテーション計画を定期的に評価し、適宜計画を見直していること
・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、ケアマネを通じて、ご利用者が利用する他の介護サービス
の職員に対して、リハの観点から日常生活の留意点、介護のアドバイス等の情報を伝達すること
・医師から理学療法士、作業療法士、言語聴覚士に対して、リハの目的とリハ実施に伴う指示が
１つ以上あること（開始前・リハ中の注意点、リハ中止の基準、ご利用者にかかる負荷）
・リハ実施に伴う指示内容がわかるように記録すること
 
＜サービス提供体制強化加算＞　　　　　P.192、P.214
・医療機関による訪問リハビリ　　　＊経験年数のみの要件であり、当院でも算定している。
　　サービス提供体制強化加算　　6単位/回　(区分支給限度額の枠外)
　　＜主な算定要件＞訪問リハビリを利用者に直接提供する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のうち
1人以上が勤続3年以上であること
　
・訪問看護ステーションからの訪問リハビリ(訪問看護費の加算)
　サービス提供体制強化加算　　6単位/回　(区分支給限度額の枠外)
　＜主な算定要件＞　　＊算定要件が厳しく、当院では算定していない。
・すべての看護師等につき研修計画を作成し、その計画に従って研修を実施または実施を予定している。
・技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。
・すべての看護師等に健康診断などを定期的に実施している。
・看護師等の総数のうち、勤続年数3年以上の者の占める割合が30％以上
 
・その他、短期集中リハビリテーション加算、社会参加支援加算、事業所評価加算などもある。