糖尿病に認知症を合併した人が多く
血糖コントロールに困ることがある。

ビグアナイドが使える人は、まずは考慮すべきだ。
SUは低血糖リスクで使いにくいので、DPP４阻害薬が多い。


私が感じる問題点は

１　新しい基準値（糖尿病学会と老年医学会共同）をまだ知らない
　　医師が多い。一般内科医や白内障手術をする眼科医が知らない。
　　HbA1c7.5％でも、「手術ができないので教育入院を」とくる。

２　米国では、認知症のある高齢者糖尿病の管理目標は無い、と聞くが
　　日本でも、高血糖でアシドーシスになるとき時だけ介入でもいいのでは。

３　独居の認知症の在宅患者にインスリン4回打ちで返すのはやめて欲しい。
　　最悪は、胃ろうか１６００Kcal注入してのインスリン4回打ち。
　　強化療法は、若い人のもの。つまりインスリンのやめどきがある。

４　吐いても吐いても食べ続けるタイプの認知症で、高血糖性アシドーシス傾向
　　にある人は、BOTないし、訪問看護師が週1回GLP-1製剤を打つ程度で対処。

５　結局、「認知症がある超高齢者の糖尿病学」は若者とは別物であるのに
　　まだそうは認識されていないし、研究も提言も不十分であることが問題。


＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠＠


糖尿病と認知症
 
昨今、サルコペニア（筋肉量の減少）が注目されている。
歩行速度低下と握力低下（㊚26kg㊛18kg）が診断基準だ。
 
一方、フレイル
・身体的（サルコペニア）
・心理的（認知機能低下）
・社会的（貧困など）
3者の中心、重なる部分が本当の「フレイル」。
 
 
一方「ダイナペニア（筋肉量が減らなくても筋力が低下」
が大切であるとも言われこれが認知症と密接に関連する。
 
糖尿病は、フレイルの大きな原因になる。
サルコペニアにはロイシンの摂取が重要。
 
〇65歳以上の糖尿病患者さんは
・正常　　６５％
・MCI　　３０％
・認知症　５％
つまり、高齢者糖尿病の3人に一人が認知症（ないし予備軍）。
 
 
〇認知症の病型の内訳
・アルツ　　２０％
・脳血管性　２０％
・両方　　　４０％＝　これが一番多い
・その他　　２０％
 
 
〇糖尿病患者さんの認知症危険度
・ロッテルダムスタデイが一番有名　　
　脳血管性は　2.0倍多い
　アルツ型は　1.9倍多い
・日本では久山町研究が有名
　脳血管性は　1.8倍
　アルツ型は　２．１倍
結局、認知症リスクは「約2倍」と言っていい。
 
 
〇糖尿病性アルツハイマー
＝糖尿病の早期に出る：注意力が落ちる

〇糖尿病性認知症(Biessels)＝アルツ＋脳血管性の混在
　（糖尿病性認知症）　　アミロイドパチー＜タウオパチー
　その治療は、フレイルやダイナペニアへの対応
 

〇糖尿病と認知症の悪循環
　低血糖（－）の糖尿病患者さんの　１７．６％
　低血糖（＋）の糖尿病患者さんの　３４．４％
と低血糖がある人のほうが認知症リスクが3倍高い。
一方、認知症のある人は、2倍低血糖をきたし易い。

血糖は低すぎても高すぎてもいけなが、どちらかというと
低い（低血糖）のほうが問題である。
 
 
〇久山町研究では空腹時血糖ではなく食後2時間血糖値で
3倍の差がついた。＝「血糖値スパイク」との関連が深い。
 
〇一方、Jカーブの存在（Crane  N Eng J Med 　2013)
空腹時血糖１６０＝HbA1c７．５％が、変曲点である。
 
〇MAGE（血糖のゆらぎ）がMMSEと相関する（Rissol）
βアミロイドカスケードにインスリンが関与（Giepen 2000）
 
〇脳は血糖値にも血中インスリンにも感受性が高い臓器。
脳内インスリンの大半が末梢性インスリン由来である。
 
〇インスリンは脳血液関門（BBB）を通過して
血糖を脳内に能動輸送している。
 
高インスリン血症の人は脳内インスリン濃度が低値。
つまり、「Down reguration」がかかった状態である。
 
 
〇アルツハイマー病での研究
・髄液中のインスリン濃度は低下
・末梢血中インスリン濃度は上昇
つまり、「高インスリン血症」がアルツハイマー病と強く関連
（Craft S  Neourorogy 2005）
 
〇低インスリン、つまり「IDE」。
IDEは筋肉と肝臓にありAβも半分分解する。
 
IDEが無くなるとAβが脳内に貯まる。
インスリン抵抗性改善薬は効果がある？
 
欧米での「点鼻インスリン」の治験
＝インスリンはすべて脳内に移行する
（末梢血の血糖値に全く影響されない）
APOE(-)のアルツにはよく効くとのこと
 
〇「臭い」によるアルツハイマー病の早期診断
臭いキットで、12種類の臭いのうち5以下。
 
臭いの中枢＝臭球は海馬の直ぐ近くにある。
臭いをキーワードにした認知症研究に期待。
 
NGF（神経成長因子）の点鼻薬は有効である
（Jack CR Lancet 2010）
 
〇SCI（主観的記憶障害）とは（Reisberg B 2008）
　MMESは正常だけど、変化の自覚がある段階。
　SCIへの介入試験が注目されている。
 
〇3型糖尿病
　Aβのオリゴマーがインスリンレセプター
　にひっついてその作用をブロックしてしまう。
 
〇インスリンジレンマ
　アルツにおいては、インスリン情報伝達系が破綻している。
　（Bedse  Front Neuro 2015）
 
〇最近は、GLP製剤が効く！？（Bomfim    JCI  2012）
  DPP4阻害薬も！？(Rizzo JGADSM  2014)
 
〇Metabolic-Cogniteive Syndorome　という概念　（イタリア）
　種々のリスクファクターのドミノの結果が認知症、と考える。
 
〇WHOが定めるハイリスク因子(Barnes Lancet Neuro 2011)
　幼小児期の教育がアルツ予防にもっとも大切だ

　リスクの順番
　　・低血糖
　　・タバコ
　　・非活動
　　・うつ病
　　・高血圧
　　・糖尿病・・・・と続く。
　　実は高血圧のほうが高い。