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午前7時起床。

真夜中に電話が鳴ったので、悪夢で目覚めた。

数百通のメールのチェックと２０位の返信に1時間かかった。

夜まで待っていたら、２０００通のメールに埋もれて迷子に。

9時前に、知らない高齢女性から電話が鳴った。

「知り合いが発熱で1週間以上寝たきり」だと。

なんでその人が僕の携帯を知っているのか聞いたら、誰かに聞いたと。

まあいい。完全な独居の方でかなり悪そうな印象で、往診を約束した。

9時半から在宅チームと打ち合わせは、クラスター発生や

濃厚接触者などの話ばかりで、外来や通常在宅は後回し。

外来診療は遠方からわざわざ来られる人もいて、結構忙しかった。

施設入所者の急変に対する検査来院やがん相談や認知症相談など。

その合間を縫って、発熱外来の患者さんを診ていると、

「3歳児の濃厚接触者」とお母さんのPCR検査があった。

ドライブスルーで丁寧に問診をしながら、検査計画を練った。

後部座席には、なんと「生後2ケ月の乳児」も寝ていて驚いた。

結局、発熱がある3歳児は抗原検査で、母親はPCR検査に決定。

幸い、3歳の子供さんは「陰性」で、ひとまずは少し安心した。

「なんで3歳児がうちに来るの？」

「かかりつけの小児科医に断られまして・・・」

ここでも僕の携帯電話を渡した。

正直、なにがあるか分からない。

僕はお話と指示だけだが、看護師はたまったもんじゃない。

抗原検査やPCR検査や陽性者への注射や採血など、大変だ。

午後1時からのコロナ対策会議と保険診療会議に5分遅れで入る。

会議中も、患者や医師会やマスコミから電話は鳴りっぱなしに。

なにやら新聞に載っているらしいけど、読む暇がない。

結局、なんのことかよく分からないけど多数の連絡が。

途切れた所で、自宅に在宅酸素を入れて療養中の

中等度のコロナ肺炎の患者さんをオンライン診療。

画像では悪化しているように見えたけども

酸素飽和度ではやや改善傾向なのかなあ？

そこに医師会の理事から電話があり、

「市内に自宅療養者が150人いる」と。

入院させるためには、岡山県か徳島県しかないのかなあ、

でも誰がそこまで送っていくのかな？という話になった。

大阪府は滋賀県まで搬送しているという噂。

しかしその人は在宅療養でもう1日様子見に。

イベルメクチンとデカドロンを処方して、家族に取りに来てもらう。

この若い人を死なせないためには、アクテムラでもなんでも使う。

それが終わったら、講演依頼のお客様の対応。

コロナが落ち着いたら講演もしてあげたいね。

そこに、老人ホームから「呼吸停止」との連絡が入る。

飛んで行くと、入り口でマスクの交換を強要された。

まさに「厳戒態勢」なので、死亡診断を短時間で終えた。

死因を「老衰」にするか「大往生」にするかで談笑した。

さすがに、看取り時だけはお部屋に入れてくれるのだ。

しかし死亡診断書は「別室」で書き、家族を労い退室。

その後、昨日訪問した「おひとり様の認知症の陽性者」を訪問。

顔色は悪く、酸素飽和度は９７％から９５％に少し低下していた。

それを家の前から遠くで心配している家族に、電話で報告。

昨日から、イベルメクチンとステロイドの治療中であるが。

水曜日に再訪問すると伝えると、明日も絶対訪問して欲しいと。

遠くの家族は、子供や孫がいるので親を診に来たくてもできない。

次に、朝一に知人から電話があったこれまた「おひとり様」を往診した。

結構な咳をしているので、万一陽性者であれば看護師もうつってしまう。

ドアと窓を開き、充分に換気してから看護師に連絡した。

あくまで軒下で抗原検査と点滴と採血などをしてもらう。

看護師に抗原検査をしてもらったら陰性だったけども酸素飽和度は８２％。

検査来院や入院を勧めたけども、「絶対に入院しない」と強い意志を語る。

その後、定期訪問の患者さん2人の訪問後、クラスターが発生した特養に

居続ける患者さんを訪問しイベルメクチンとデカドロンを職員に手渡す。

その患者さんはショートステイ中にクラスターに巻き込まれたので

そこに滞在し続けることができるがデイサービス中の感染もあった。

実は、「認知症のおひとり様の陽性者」の一人は、デイサービスで感染したのだ。

家族からの「独居は不安なのでショートに入れて欲しい」と懇願電話の最中だった。

ショート中の巻き込まれは、居続けるのはOKだけど、

デイ中の巻き込まれは、ショートへの移行は不可と。

懸命に働いているその特養のスタッフたちを思い切り労った。

僕達の仲間であり、誰が悪いわけでもなく、頑張って欲しい。

メデイアは「クラスター発生」と叩くけども、現場は不眠不休で

入所者と感染者のケアに頑張っているにメデイアはそれは報じない。

そもそも感染症病棟の医療従事者ばかり褒めたたえるが、医療機関ではない

特養のスタッフたちも身を呈し、さながら「感染症病棟」をやっているのだ。

僕達、「コロナバスターズ」は、在宅や特養や施設の患者と職員を守る。

「困ったら何でも言って欲しい」と、精一杯の激励をしながら涙が出た。

ただちょと心配なのは、4人残留している感染者の主治医が別々であること。

僕の患者さんだけイベル＋ステロイドを投与したけど他の患者さんはどうか？

コロナ格差を生んでいないのか心配であるが、仕方が無い。

これは特養だけでなく自宅療養者全員に言えることである。

そうこうしていたら別の末期がんが「亡くなった」との電話あり。

午後2人目のお看取りに向かうと、家族は満足げなお顔で出迎えた。

移動中に濃厚接触者のPCR検査の是非に関する問い合わせが入った。

1日にその趣旨の相談が３～４件あるけども、唾液で検査している。

その後、末期がんや認知症の患者さんの訪問診療を3件ほど回った。

その後、3人目の「おひとり様の認知症の陽性者」宅を、訪問した。

呼び鈴を鳴らしても全く応答なし。

入って行ってもビクとも動かない。

死んでいるのかな？と思い、さすったら動いたので、生きていた。

耳は聞こえず、目は見えないけど、なんとか軒下まで来て頂いた。

「しんどいわ。なんでやろ」

コロナ感染の自覚はない。

感染を告げても3分後には忘れている。

そして、スーパーや銭湯を徘徊する。

それはそれで周囲の人は大変困るのだが、

家から出てこないと今度は僕達が心配に。

まだまだ安心できない感染5日目。

明日は看護師に点滴をお願いする。

夕方の外来が終わる頃、僕に相談があるという人が来た。

エライ先生なので断ることもできず「非コロナ相談に乗る。

ここで夜の訪問診療に出ようと思ったら、今度は警察からの電話。

逮捕したばかりの犯人が発熱しているので検査をしてほしい、と。

そりゃそうだよね。警察がクラスターになったら治安は悪化するし。

ちなみにもしも陽性だったら、篠山の医療拘置所に護送するという。

誰がどうやって搬送するのか聞いてみたら、「分からない」と。

結局、警察署の裏手で数人の警官が見守る中、看護師が抗原検査。

その後、お待たせしている在宅患者さん宅を3件ほど回って

全部終わったら21時半だけど、いつもより1時間早く終了。

今日の混乱を読んで、昨日日曜日に数件回っておいたので助かった。

今日、移動途上、ハンズフリーでテレビ局2社と新聞社2社と会話。

そして某テレビ局が張り付いていたので、いずれ放映されるかも。

こうして「けったいなコロナ医者」の一日が終わった。

62歳のオッサンは、終日、走り回っていた。

以下、感染症の専門家である高山義浩先生のFBからの転載。

非常に有用な情報だと思うので、メモっていたほうがよい。

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感染が確定した高齢者については、原則として入院措置となります。しかし、地域における病床の確保状況によっては、高齢者施設において療養継続となることも考えられます。 そこで、嘱託医、配置医、および在宅医を対象とし、高齢者施設における新型コロナウイルス感染症の診療の考え方をまとめました。中部病院の感染症内科で検討しながら、なるべくシンプルに作成したものです。ご活用いただけますと幸いです。 なお、県行政との連携については、沖縄県における体制に基づいています。それぞれの地域の体制については、個別にご確認ください。

嘱託医、配置医、在宅医のための高齢者施設における新型コロナウイルス感染症診療の考え方

沖縄県立中部病院感染症内科

沖縄県では、新型コロナウイルスの第４波となる流行の最中にあります。感染が確定した高齢者については、原則として入院措置となります。しかし、地域における病床の確保状況によっては、高齢者施設において療養継続となることも考えられます。 沖縄県立中部病院感染症内科では、これまで入院措置となった高齢者の診療にあたってきたほか、高齢者施設の集団感染に対応し、感染対策のアドバイスを行ってきました。本指針は、その経験に基づいて、嘱託医、配置医、および在宅医を対象とし、高齢者施設における新型コロナウイルス感染症の診療の考え方を示すものです。 ただし、それぞれの施設における医療資源や人員配置には違いがあると考えられますので、ここで紹介する対策については、あくまで目安としていただき、施設ごとの状況に応じて具体的な対応を検討いただければ幸いです。

１.

入居者に発熱や呼吸器症状を認めたとき 発熱や呼吸器症状など、入居者に新型コロナウイルス感染症が疑われる症状を認めるときは、速やかに新型コロナウイルスの検査を実施してください。なお、新型コロナウイルス感染症では、必ずしも発熱しないことがあります。地域で流行しているときには、咳や倦怠感、息切れなど体調不良があれば疑うようにしてください。 迅速に結果が出る抗原定性検査がお勧めです。鼻咽頭からの採取が望ましいですが、鼻腔でも構いません。いずれも医師の指示のもと、看護師が実施することができます。なお、結果の判定は医師が行ってください。 採取にあたってＮ９５マスクを着用する必要はありません。ただし、換気の良いところでサージカルマスクとフェイスシールド（またはアイゴーグル）、およびエプロンと手袋を装着して行うようにします。また、本人の口元をマスクで覆った状態で、鼻だけを出して採取します。

２.

抗原検査またはPCR検査の結果が陰性のとき 入居者に新型コロナウイルス感染症が疑われる症状を認めて検査を実施したときは、その検査が陰性であったとしても、否定することはできません。症状を認めてから7日間が経過し、かつ症状消失後72時間が経過するまでは、「６」に示す感染対策を実施してください。

３.

抗原検査またはPCR検査の結果が陽性のとき 速やかに保健所に発生を届け出てください。入院先については、県庁の医療コーディネーターが調整しますので連絡を待ってください。地域における病床の確保状況によっては、入院までに数日を要することもあります。

高齢者が感染した場合には、死亡するリスクが極めて高い感染症です。沖縄県における年齢階級別致死率は、70代 4.7%、80代 10.6%、90代 20.5%です。入院調整を依頼する前に、どこまで治療を希望するかの意思を必ず確認したうえで、そのことを医療コーディネーターに伝えてください。 軽症である場合には、夜間や休日の入院調整は行われません。重症と判断した場合を除いて、救急搬送を要請しないでください。一方、頻呼吸やSpO2の低下を認めるなど中等症と判断した場合には、そのことを医療コーディネーターに伝えて早期の入院調整を依頼してください。 症状を認めてから10日間が経過し、かつ症状消失後72時間が経過するまでは、「６」に示す感染対策を実施してください。

４.

濃厚接触者とされる入居者への対応 高齢者施設における感染連鎖を阻止するうえでは、濃厚接触者を適切にリストアップすることが重要です。このリストを保健所に報告することで、職員には就業制限がかけられ、入居者に対して感染対策を強化し、検査結果によらず濃厚接触があった最終日から14日間は、疑われる症状の出現がないか注意深い観察が求められることになります。

新型コロナウイルス感染症の診断検査については、濃厚接触者に限ることなく、より広範に実施される必要があります。施設内で感染が持続している可能性があるときは、繰り返し実施することも必要です。検査の対象者については、保健所または県から派遣される感染対策の専門家に相談するようにしてください。

なお、検査法はPCR検査です。無症状者に対する抗原定性検査は推奨されないので、原則として使用しないでください。 濃厚接触者と判定された入居者に対しては、最後に接触があったと考えられる日から14日間が経過するまで、「６」に示す感染対策を実施してください。なお、ＰＣＲ検査の結果が陰性だったとしても、感染が否定されたわけではありません。やはり14日目までは感染対策を強化する必要があります。 濃厚接触者に発熱や呼吸器症状を認めたときは、「１」に示した考え方で検査を実施してください。軽症であるにも関わらず、検査依頼の目的で救急搬送を要請することは絶対にやめてください。

５.

濃厚接触者とされる職員への対応 職員自身が濃厚接触者と判定されたときは、最後に濃厚接触があったと考えられた日を０日目として14日目までを就業制限とします。

６.

感染者または感染が疑われる者への感染対策 原則として個室内で過ごしていただきます。個室がない場合には、ベッド周囲のカーテンを締め切り、窓を少し開けて常時換気を心掛けます。 個室内であれば、本人にマスクを着用させる必要はありません。職員がケアにあたるときのみ、本人にマスクを着用させます。 ケアにあたる職員は、サージカルマスクと手袋、ガウン、フェイスシールド（またはアイゴーグル）を着用してください。あと、吸痰など一時的にエアロゾルの発生が疑われる処置では、換気を徹底した環境で行うか、N95マスクを着用します。 複数の陽性者を認める場合や濃厚接触者が発生しているときは、ウイルスによって汚染されている区域（レッドゾーン）と汚染されていない区域（グリーンゾーン）を明確にするゾーニングを実施します。 ゾーニングの方法を含めた感染対策の詳細については、当科で取りまとめた『高齢者施設における新型コロナウイルス感染対策の考え方』をご参照ください。あるいは、感染対策の専門家による実地の指導が必要な場合には、県庁のコロナ対策本部に依頼してください。

７

.新型コロナウイルス感染症患者の診療 新型コロナウイルス感染症は、病初期（発症後５日まで）は軽症であっても、その後（発症後６日から１０日まで）に急激に呼吸状態が悪化することがあります。呼吸状態は、呼吸数、努力様呼吸の有無で評価できますが、パルスオキシメーターが有用です。 聴診、血圧測定などは不要です。こうした消毒しにくい器具を使うことは、感染リスクとなりかねません。体温と脈拍、呼吸数、意識状態、食事量、そして顔色の観察で十分です。可能であれば、パルスオキシメーターを準備してください。 高熱に対してはアセトアミノフェンなど解熱剤を使用してください。 脱水に対しては、経管栄養チューブからの補液または末梢静脈からの点滴を行いますが、職員の接触頻度を減らすため必要最低限としてください。 低酸素に対しては酸素投与を行ってください。 病初期から10～14日間程度、可能であればコルヒチンを投与します。ただし、腎機能障害、肝障害がある患者、コルヒチンと相互作用のある薬剤の投与がある患者、これらの判断が困難な患者には使用しないでください。

＜投与方法＞

1) コルヒチン錠0.5mg 1日1回 1錠内服（破砕して経管投与可） 投与開始後５日目ぐらいで血液検査を行い、腎機能、肝機能、CPKを確認して異常があれば投与中止とする。 呼吸状態の悪化（頻呼吸、SpO2低下）、咳嗽の増加、高熱（38℃以上）があれば、医療コーディネーターに伝えて入院調整を依頼してください。速やかな入院が困難な場合には、デキサメタゾン内服、ヘパリンカルシウム皮下注をセットで開始してください。

＜投与方法＞

1) デカドロン錠6mg 1日1回 1錠内服（破砕して経管投与可） 2) ヘパリンカルシウム皮下注 5000単位（0.2mL） 1日1回 皮下注 ウイルス性肺炎と鑑別が困難な細菌感染症（誤嚥性肺炎など）を疑うときは、患者背景を考慮して下記のＡ〜Ｃの抗菌薬を選択してください。いずれも治療期間は5～7日間とします。なお、予防的な抗菌薬投与は不要です。

＜投与方法＞ A) セフトリアキソン（ロセフィン®）1gを24時間おきに静脈注射 　適応：末梢静脈路がすでにある。または確保が容易な症例に使用する。 　禁忌・注意：ペニシリンアレルギー、セフェム系抗菌薬アレルギー、胆管系疾患 B) アモキシシリン・クラブラン酸（オーグメンチン配合錠250RS®）１錠とアモキシシリン（サワシリンカプセル®）1回250mgを併用して１日３回内服 　適応：末梢静脈路がない場合に選択する。 　経管投与：オーグメンチン配合錠は投与直前に破砕して経管より投与可。 　経管投与：サワシリンカプセルは脱カプセルして経管より投与可。 　適応：末梢静脈路がない場合に選択する。 　禁忌・注意：ペニシリンアレルギー C) レボフロキサシン（クラビット錠®）１回500mgを1日1回経口投与 　適応：上記A),B)がアレルギー等で使用できない場合に使用する。 　禁忌・注意：QT延長、不整脈、内服中薬剤との相互作用

　以上

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PS)

明日（今日）はもっと忙しい。

12：45～13：00に20人と面談し、

会議とスーパー総合医講座の講演。

在宅しながら、2社の産業医業務もある。

１６：１０～文化放送ラジオ出演。

１８：１５～FM尼崎ラジオ出演。

夜は、19：40～校医をしている夜間高校の健康診断で、

21時からはZOOM取材だから忘れないようにしないと。

死なないように気をつけます。