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月刊ケアマネジメント2021年11月号　

「コロナ禍におけるケアマネの存在意義」 　長尾和宏　　　→こちら

テレワークで済む仕事か？ 　

コロナ禍において国はテレワークを推奨しました。しかし医療や在宅医療においてはどうでしょうか。医師や看護師や介護職などにおいては、テレワークはあり得ません。エッセンシャルワーカーと同様に自宅でパソコンに向かうだけで済む仕事ではありません。では果たしてケアマネジメントはどうでしょうか。

そもそも普段、ケアマネの皆さんの訪問している時間とデスクワークの時間の比率はどうなっているしょうか？ケアマネによってはデスクワークの方が長いかもしれませんね。もしもそうならばパンデミック時には「すべてテレワークで済む」、という考えが成立するかもしれません。

しかし約20職種に及ぶ多職種のなかで完全テレワークでも成り立つ職種はケアマネだけかもしれません。近い将来、人工知能（ＡＩ）に取って代わられるかもしれないケアマネの存在意義がさらに低下しないか危惧しています。 　感染を恐れる気持ちは医療者とて同じです。介護職員も同じでしょう。ケアマネ自身も感染が怖いから緊急事態宣言が明けても訪問を控えてオンラインで済ませると職業プライドを問う人もいました。ただ利用者側から訪問を断られる場合は仕方が無いでしょう。ケアマネにとって「完全テレワーク」はある意味、「踏み絵」なのかもしれません。今後も繰り返されるであろうパンデミック時におけるケアマネジメントの意義について、第五波が鎮静化した今、多職種とともに振り返るべきだと思います。

自宅療養者の生活は誰が支える？ 　

第3、４，5波において首都圏や関西圏において大量の自宅療養者が生まれました。本来は入院すべでも医療崩壊で入院できない人だけでなく、入院が可能な状況でも認知症の周辺症状のため付き添い無しの入院ができないという人も自宅療養を強いられました。感染者が多すぎて、「自宅療養ではなく自宅放置だ」と報道されましたが、全く医療が提供されなかった人も沢山いました。

筆者は、特に第四波と第五波において高齢独居や独居認知症の自宅療養者の24時間管理をしました。 　感染者の家に出入りする医療者やヘルパーのなかには家族がいれば、家庭にウイルスを持ち帰るのを恐れてホテルや自宅以外の部屋を確保して「自主隔離」をしていた人もいました。事業所から手当てが出た人もいれば、自腹の人もいました。しかし自主隔離をしていたというケアマネの噂は聞きませんでした。感染者の家に入ってくれるヘルパーは、だいたい10人に1人位だとあるケアマネが教えてくれました。そのヘルパーはもともと一人暮らしでした。そんなヘルパーが地域に2～3人いれば、地域の自宅療養者を支えることが分かりました。訪問看護師や訪問薬剤師も同じです。全員は無理でしょうが、自主隔離が可能な人だけが訪問して生活を支えていました。 　

認知症の人は徘徊します。「感染しているから10日間、家に居て下さい」と説明しても5分後には忘れて外出してしまいます。おひとりさまの認知症の感染者は、電話で遠くの身内の許可を得たうで隣近所や民生委員さんに感染の事実を伝えないといけません。感染は個人情報なので第三者に言うには必ず身内の許可を得る必要があります。

筆者は毎日のように感染者が住む地域の民生委員さんに「徘徊したら距離を空けて帰宅を促して」「知らずに近所の人が濃厚接触するかもしれない」「できる範囲で見守りをして欲しい」など、お願いをして回りました。この作業は結構煩雑で、民生委員さんやご近所さんが留守なら何度も通わないといけません。「ああ、ケアマネさんがご近所回りをやってくれたらなあ」と何度思ったか分かりません。自宅療養者の生活を守る司令塔は、パンデミック下においてもケアマネだと思います。 　

なんでもいいから手伝ってくれたら嬉しい 　

第五波は「災害級」と言われました。大阪は第四波がとても大変だったので、第五波の時は「ああ、また来たか」という感じで自宅療養者に対応できました。しかし東京は大きな波は「初体験」だったので大騒ぎになりました。私は第四波の大阪の惨状をメデイアやブログで必死に伝えたつもりでしたが、東京には全く伝わっていなかったことが第五波での東京の混乱ぶりを見て知りました。

東京が医療崩壊や自宅療養者の急増に全く備えていなかったことはショックでした。多くの人間にとって災害とは所詮は他人事なのでしょうか。自分自身に火の粉が降りかかって初めて真剣に考えるのが災害なのかもしれません。テレワークで自宅に籠っているケアマネさんにはなんと声をかければいいのか分かりませんでした。災害というと阪神大震災や東日本大震災や東日本豪雨を思い出します。多職種が集まり手分けして困っている人々を救助していきます。ボランテイアの手も借りますが、誰でもいいから手伝って欲しいという極限状況に追い込まれるのが「災害」です。 　

果たして極限状況のなか、感染者の生活支援を手伝ってくれるケアマネさんはどれくらいいるのでしょうか。災害支援の多くは生活支援です。生活支援はケアマネが専門家です。災害時こそ多職種連携が重要で、地域包括ケアシステムの出番です。医療と介護の連携という言葉は平時だけではなく、災害時に最も必要となる合言葉です。災害の真っただ中に自宅に籠っているケアマネさんには正直、かける言葉がみつかりませんでした。個々の事情があるでしょうが、可能な限り一緒に汗を流してもらうと嬉しい。なんでもいいから手伝ってくれたら一体感が深まります。個人的には、ケアマネはあくまで我々と同様に助ける側であり、決して助けられる側ではないと思います。

在宅看取り数の増加 　

コロナ禍による病院や介護施設の面会制限がまだ続いています。市民生活は、「段階的緩和」が可能でしょうが、病院や介護施設は「感染者やクラスターを出したら大騒ぎ」になるために、飲食やエンタメの緩和よりも相当に遅れることは止むを得ないのかもしれません。大切な人と会えないとか看取りに立ち会えないという理由で、病院や施設から自宅に帰る人が増えています。その結果、在宅看取り数も増えています。当院も過去最大規模で在宅患者さんを受け入れ、看取り数も過去最高を更新しています。

　感染防御をしながらのコロナ在宅は大変ですがエネルギー的には通常在宅の５％程度の労力でした。９５％の力は通常診療に注ぎました。通常在宅を守ることも私達の大切なミッションです。在宅看取りの増加はそのままケアマネの多忙になります。今後、コロナ禍のストレスからメンタルダウンする多職種が出るかもしれませんが、もう少しの辛抱だと思うので一緒に手を取り合って頑張りましょう。ちなみに「こまめに歩く習慣」は感染予防だけでなくうつや認知症予防になります。 　

コロナ禍は「病院から在宅」へという流れを加速しました。その結果、ケアマネの仕事量も当然増えました。これから2025年問題や2040年問題という大きな壁を多職種で越えなければなりません。多死社会におけるパンデミックを経験した私達は、すでに多くの学びを得ましたが是非、今後に活かしましょう。

「ひとりも、死なせへん」 　　

筆者はこの1年半、約1200人のコロナ患者と関わってきました。そのうち約600人の人の在宅療養者に携帯電話を教えて毎日ショートメールや通話でオンライン診療をして経過をみました。在宅患者さんと同じように24時間管理しました。第四波や第五波では、ほとんどの人が中等症Ⅱ～重症でも入院できず、一定期間、人によっては最後まで自宅で治療しました。解熱剤や鎮咳剤やクラリスやステロイドや酸素やイベルメクチンなどの武器で治療をして自宅療養中に亡くならないように必死で努めました。ドライブスルー診療やオンライン診療だけでなく、往診もしました。

しかし往診は自らも感染するリスクがあるので最小限のマンパワーで対応しました。通常診療や通常在宅とコロナ在宅を両立させることはとても大変でした。しかしケアマネの助けも頂き、600人の自宅療養者からはひとりも死者は出ませんでした。感染してもいい、死ななければいい。僕が関わった限りは一人も死なせへん、という意気込みで多い時には1日50人もの発熱外来と１０～20人の感染者への対応を続けてきました。「早期診断、即治療」というスローガンを1年半、試行錯誤で実践してきました。 　

筆者はこの8月にいくつかのテレビの情報番組で「開業医が早期診断、即治療で防波堤になれば重症者や死者を減らせる」と繰り返し説きました。その結果、9月からは開業医による往診治療が全国的に一気に広がりました。第五波における致死率は第四波までと比べてさらに一段低下しました。 　以上の活動は14年間続けているブログに毎日書き続けました。そんな日記の要約が「ひとりも死なせヘン」（ブックマン社）という４００ページの本となり、9月14日に発売されました。発売三週間で４刷りになり、多くの方にご評価いただいています。この本のなかで訪問看護師やヘルパーさんは登場します。今、もう少しケアマネさんの活躍も書くべきだったと反省しています。 　

本書は後出しジャンケンではなくリアルタイムの日記です。答え合わせをしたらだいたい合っていますが、時々、ブレています。まだ実現していない多くの提言もそのまま載っています。未知の感染症に対して感染多発地にいるひとりの町医者がどう考えてどう動いたのかという記録を残したかったのです。今、すぐに役に立たなくても１００年後の日本人に役に立てばいい。そう思いながら、膨大なブログを書籍という形にまとめました。是非、ケアマネのみなさまにも読んで頂き今後の参考にして頂ければ幸いです。

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ついでに、先月の「カンタキ」の記事もどうぞ。

月刊ケアマネジメント2021年10月号　

看多機と小多機に思うこと　　　

理想と現実のギャップにケアマネも声をあげよう　　　　　長尾和宏　　→こちら

平成18年に誕生した小規模多機能

住み慣れた地域で最期まで暮らしたいと願っても、諸事情で叶わないケースがあります。そんな時のために自宅か施設かの二者択一ではなく、自宅と行ったり来たりできるサービス形態も用意されました。国は小規模多機能型居宅介護（小多機）を強力に推進してきました。これは介護保険制度で提供される地域密着型サービスの一つです。同一の介護事業者が「通所(デイサービス)」を中心に、「訪問(ホームヘルプ)」や「泊まり(ショートステイ)」を一体的に提供できるサービスとして平成18年4月の介護保険法改正時に誕生しました。 それまでは「住み慣れた地域で介護サービスを受け暮らしていきたい」と願っても、介護度が高くなると家族が在宅療養を諦めて施設に入所するのが一般的でした。従来から「宅老所」というサービスがありましたが、その進化型が小規模多機能だそうです。宅老所は地域密着型の小規模施設であるだけでなく通所を中心に訪問・泊まりを組み合わせたサービスを行う事業所（小規模多機能ホーム）です。その後正式に制度化されたものが「小多機」だそうです。

従来の介護サービスは、利用者や家族の状況に合わせて「通所」「訪問」「泊まり」を選択しそれぞれ必要なサービスを契約するという形でした。しかし利用者を取り巻く状況は日々変化するのでその都度利用するサービスを変更する必要があります。そこで「介護事業所を新たに探す必要がある」「信頼関係の築けたスタッフや利用者と離れることへの不安」など、利用者やその家族の負担を解消しサービス選択の自由度を高めた点が小多機の特徴です。ここでの利用料は月額定額制です。通所・訪問・泊まりを組み合わせる場合も定額（宿泊費・食費などは別途必要）で利用できます。

そのため、毎月の介護保険利用限度額を超えないかという心配が要らないということでご家族は安心されます。サービスの利用回数は一日あたりの定員人数を超えなければ特に制限がなく、24時間・365日体制です。そのため定員さえ問題なければ「家族が体調を崩したためデイサービスを利用した後そのままショートステイに」といった突発的な利用も可能です。

増える看多機への移行 　

一方、看護小規模多機能（看多機）は、小多機に訪問看護ステーションを併設したものです。看護もついていれば医療依存度の高い利用者の需要にも対応できるだろう、ということで国は推進しています。小多機から看多機に移行する事業所も増えています。人員基準はおおむね小多機の基準に沿いながら看護師を手厚く配置する形になっています。病院から見ると退院直後で状態が不安定な人や在宅での看取りを希望する人などの在宅療養を支援するには心強い、と感じるようです。

したがって病院の地域連携部は、在宅希望だけど不安が強い人や重度の褥瘡がある人や頻回の痰吸引が必要な人などには、看多機を優先的に勧めるケースが目立ちます。なかには、先輩から「なんでもカンタキよ」とアドバイスされている相談員もいるそうです。 　果たしてその実態はどうでしょうか。まずは小多機と同様に「行ったり来たり」と謳われてはいますが、家には帰らずそこにずっと住んでいるような人も多くいます。特に病気が重症化したり要介護度が増すにつれて、施設という箱の中にいたほうが安心だと言われるご家族が少なくありません。つまり小多機や看多機の「終の棲家化」という課題が生じています。

在宅医の本音は？

筆者のような在宅医の視点からは小多機も看多機も診療報酬の算定上、大変困った場所です。第一に訪問診療が禁止されています。従って２４時間対応していてもその加算が算定できません。第二に自宅で訪問看護やリハビリが提供できない点も困ります。

たとえば大腿骨頚部骨折で手術後の患者さんが看多機を使った療養生活を選択した場合、本来は自宅でも看多機でもリハビリや看護が必要です。しかし施設側は定額制なので、自宅での訪問リハビリや訪問看護は自費で持ち出しと家族に説明しています。 小多機も看多機もデイサービスが基本形なのでそこに訪問診療はできません。だから「往診」しか算定できません。しかし24時間加算を算定しようと思えば、月に1度は自宅に訪問診療しないといけません。そのため自分の車に患者さんを乗せて自宅付近までドライブして「自宅で診察した」ことにするんだ、と話す医師もいます。あるいはデイサービス中ではない夜間を狙って訪問すればいいだけだという医師もいます。ちなみに筆者は往診のみで算定し２４時間加算は算定していません。

小多機も看多機の患者さんは「ボランテイア」のようなものだと思い引き受けています。 結局、医師から見ると訪問診療料も24時間加算も算定できない場が小多機や看多機です。定期的に「往診」はするのですが、そもそも「定期往診」という言葉自体どうなのでしょうか。つまり小多機も看多機も在宅関係者には診療報酬の算定に困ることが多すぎるのです。そこが個別指導の対象になるとの噂もあり、小多機や看多機の主治医のなり手は少ないと聞きます。

ケアマネの本音は？

さて、ケアマネは小多機や看多機をどう思っているのでしょうか。筆者の経験では、自宅療養の継続が困難になりケア会議を開催した時に、小多機や看多機を勧めるケアマネは少数です。なぜなら、そこに移ると施設のケアマネに交代しないといけないからでしょう。自分で自分の首は締めたくない。在宅医や訪問看護師と同様に、ケアマネもせっかく関わった限りは最後まで関わりたいと願うのは当然です。

そもそも小多機や看多機に入所するとなぜケアマネだけ施設のケアマネに代わらないといけないのでしょうか。せっかく信頼関係を築いても規則のために泣き別れになるのは、どうなのか。ケアマネはそのままでいいのに、と何度思ったことでしょう。しかし規則は規則。だからケアマネが「この人は小多機や看多機がいいのになあ」と内心思っても勧めるのに躊躇するケースが多いのではないでしょうか。 　

理想と現実のギャップ

小多機も看多機も理念は立派です。「究極の理想形」だと胸を張る専門家もいます。しかし主治医の立場からは困ることが多く、複雑な気分です。在宅関係者が集まると必ず小多機や看多機の保険請求の話題が出ますが、明快な答えは出ません。 小多機や看多機に送られる患者さんのなかには、言葉は悪いですが「行ったり来たり」ができない「他に行き場のない」人も相当含まれています。生活困窮者や生活保護者など様々な事情で家に帰りたくても帰れない人が、最期までそこで暮らしておられます。

小多機も看多機も入所条件は「自宅があること」ですが、その自宅とは実態が無いダミーのようなケースも散見します。 さらには医療法人系の看多機の場合、そこで働いている看護師は病棟勤務しか経験していない人もいます。訪問看護はまったく未経験という人もおられました。だから患者さんが「週に1回は家に帰りたい」となると、本当に訪問看護をしなければいけないので大騒ぎになります。在宅看取り経験が皆無という看護師が看多機の管理者をされているケースもありました。実際、在宅でのお看取りの際に来て頂きましたが、大変でした。 つまり事業主体が医療法人であれば看多機も病院医療の延長線上も置かれています。

そのためその看多機は本来の理念から外れて経営上の理由だけで運営されています。ですからいざ重症化すると、外部の「みなし訪問看護」や「訪問看護ステーション」がボランテイアのような形で関わらないと管理できない時があります。デイサービスにも通えず看取りが近くなると小多機や看多機のケアマネから再度、地域のケアマネに戻ることもあります。本人や家族から「どうして？」と聞かれますが、「国の決まりだから」としか答えるしかありません。また地域密着型サービスであるにも関わらず、医療依存度が高いという理由で、病院から自宅から遠く離れた看多機に紹介されるのも疑問に思います。

ケアマネも声をあげよう！

小多機や看多機がどうしてそんな実態になっているのでしょうか。主治医は本当に訪問診療してはいけないのでしょうか。誰に聞いても正解が分からりません。そこで厚労省の担当部署まで相談に赴きました。小多機や看多機に関する法規を造っている担当者に相談すると「へえ、そうですか。そんなことがあるのですか。初めて知りました」と言われ拍子抜けしました。その直後上司が飛んできて「厚労省の職員をいじめないで！」と追い出されました。日を改めてまた別の部署に同じように相談に赴きましたが、やはり納得のいく答えは得られませんでした。

厚労行政に詳しい政治家にも相談しました。かなりの時間をかけて説明しましたが、「質問の意味が分からない」と言われました。 実際、厚労省内で医療保険と介護保険の連携は不十分です。ある有力者からは「連携しないのが霞が関の掟だ。連携を期待する君のほうがおかしい」とたしなめられました。国は地域における医療と介護の連携を謳いますが、厚労省にそれを期待してはいけないそうです。だから「連携困難の象徴が小多機や看多機かもしれない」と思い至るようになりました。

「小多機や看多機はややこしいので、主治医はお断り」と公言する在宅医がいます。またケアマネさんも困りごとがたくさんあるでしょう。いくら理念が立派でも決して国が思い描くようなお花畑にはなっていないと思います。しかし今日もそこで暮らす患者さんがいて献身的に働く介護職員もいます。だからケアマネさんは小多機や看多機の諸問題から逃げずに、制度を改善すべく一緒に声をあげませんか。おかしな制度はおかしい、とみんなで声をあげないと「誰も困っていないんだ」とスルーされます。是非、ご意見をお寄せ下さい。

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PS)

コロナチャンネル　#548_

時代はPCRから抗原検査キットへ ～薬局でどう選べばいいの？　　→こちら

今夜は、国立認知症大学で介護関係の多職種の皆様に

「お看取り」の講演をします。

一昨日、告知しましたように、過去のブログにおいても今後のコメント欄に

他のサイトのリンクアドレスを含むと、一切アップされませんので念のため。

長々と書いて、最後にリンクがあるコメントが多いので、再度、告知します。

大半は善意ですが、ごく一部に悪意のあるリンクがあるため止むを得ません。

今後ともどうぞよろしくお願いします。